医保复合付费厦经验获肯定 保障参保人利益立成功典范

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开发全流程医保信息管理平台

为看好百姓的“保命钱”，厦门创新监督管理模式，推出一系列监管措施，为医保基金编织起安全网。厦门开发建设全流程医保信息管理平台，通过预警分析、智能审核和实时监控三大应用系统，对医疗服务全过程进行横向事前实时提醒、事中干预、事后审核，纵向各定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保服务人员的全方位管控，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应。逐步健全完善专业、规范、全面的基本知识库、智能审核规则库等医保基金管理数据库，为复合式付费方式改革及各种支付标准的动态调整提供依据。

针对不同付费方式，分类确定监控指标，从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标，并针对滥用、盗用统筹基金行为，设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标；从医疗角度设立医疗服务项目、病种、手术等分类指标，并针对易出现违规的项目设立限用药品、大型检查、贵重材料比例等具体指标；从参保人的角度设立不同身份、不同区域等分项指标，并针对“囤药倒卖”、“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标；从医保服务人员角度，根据其行业规范设计超执业范围指标，并针对医务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标。

目前已建成基础知识库、层进式预警分析系统，医疗费智能审核系统第一、二期建设已完成，下一步将建立综合评价和诚信管理系统，逐步实现信息管理平台与定点医疗机构的HIS系统对接，对诊疗过程中产生的信息，由医疗机构通过系统实时采集、实时上传，并由监管平台根据相关的审核规则进行实时监控，对有违规嫌疑的诊疗用药行为向医务人员实时预警。

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建立三方协商及联席会议制度

据统计，厦门三级医疗机构的医疗费用占全市85%以上，并对其他医疗机构医疗费管控起到导向作用。为此，市人社局每季度召开一次“医疗费用三方点评会议”，由社保经办机构、三级定点医疗机构以及大病保险业务的承保公司共同参与，通过案例分析、医疗费网上预警稽核通报、组织现场会等形式，分析当期医疗费增长趋势、不合理费用个案点评、各医疗机构门诊总控指标和住院定额指标使用情况对比、对大额医疗费增长情况、单病种费用情况等做出分析和点评，提出近期医疗费用管控办法与方向，与各大医院分管医保的院领导、医保负责人等充分沟通、横向对比，共同探讨加强医疗费管控措施。

几年来，厦门坚持定期组织人社、卫计委、社保经办机构以及各大公立综合性医院、专科医院、民营医院代表参加的联席会，共同探讨结算指标的调整、制定，通过协商研究解决医疗费结算过程中的重大问题，适时调整结算指标、完善结算体系。

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科学制定和合理调整结算指标

如何更好地促进医疗机构可持续发展？无论是门诊总控指标，还是住院定额结算标准，厦门从医疗费合理增长的实际出发，根据各医疗机构的医疗服务成本数据作为测算依据，结合社会经济各项因素，剔除不合理的费用后，经过科学的数据分析处理，并综合权衡同类别不同级别定点医院之间的合理级差，各定点医院统一付费标准后，依据医疗技术力量差别形式等进行适当调整，并根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。同时根据每年度医保政策调整、新医疗技术引进、医院扩建发展、医疗服务价格上调、收治重危病人等因素，年末对各结算指标进行适当调整。