厦门中院发布保险合同纠纷九大典型案例

东南网10月28日讯(海峡导报记者 陈捷）投保前已有心脏病，投保后病发死亡，能否获赔？没有明确说明免责条款，保险公司还能免责吗……昨日，厦门中院举行新闻发布会，发布保险合同纠纷九大典型案例，导报记者从中精选部分案例予以报道，供广大保险消费者参考。

据介绍，两年前厦门中院被确定为“全国保险纠纷诉调对接机制建设示范法院”。该院充分发挥先试先行的创新优势，不断推进保险纠纷的审判工作步入专业、规范、高效的绿色通道。

典型案例1：未曾指引进行尸检，遗体火化死因成谜保险公司承担10万元保险金

小郑是在公司实验室意外摔倒后，经抢救无效死亡的。《死亡通知书》载明：“诊断为院前呼吸心跳骤停，猝死。”

悲剧发生前，小郑所在的公司为小郑投保了团体意外伤害保险等险种，保额为30万元。但是，小郑猝死后，保险公司拒绝赔偿，小郑的家属只好告上法庭。

法院审理认为，小郑的继承人主张小郑遭受意外伤害事故而死亡，但现有证据仅能认定小郑突然摔倒，经抢救无效死亡，而不能认定小郑系因摔倒而死亡。因此，小郑死亡的原因未能确定，其继承人应承担举证不能的法律后果。但是，保险公司接到报案时，理应及时指导小郑的继承人对保险事故的成因和性质提供相应的证据。

因保险公司未曾指引投保人及小郑的继承人进行尸检，导致遗体火化后无法查明死因，故双方在证明保险事故发生的原因和性质过程中均存在过错。近日，法院依据公平原则，酌定保险公司承担保险金10万元。

法官说法

法官说，与专业的保险公司相比，自然人在举证能力上明显属于弱势的一方。因此，事故发生后，保险公司理应对权利人如何提供证据进行充分的指引，否则也应承担相应的法律后果。保险公司的出发点不应是尽量不赔，而应是依约理赔，保障投保人、受益人的合法权利。

典型案例2：保险代理人未询问投保人健康状况 “病人”投保后出事保险公司也要赔

昨日，厦门中院还发布了这样一起案例。

小周在投保前已经确诊患有先天性心脏病。不过，小周的母亲孙女士还通过保险代理人李经理为小周投保终身寿险、重大疾病保险和附加意外伤害医疗保险。

保险期间，小周因先天性心脏病猝死。小周死后，保险公司以“投保时没有如实告知患病”为由，拒绝赔付。为此，孙女士起诉至法院。

法院查明，投保过程中，李经理并未询问小周的健康状况，也没有让孙女士了解投保内容。

所以，法院审理认为，李经理未尽代理义务的法律后果应由保险公司承担。因此，法院判决要求保险公司赔偿10万元。

法官说法

法官说，保险代理人制度向来是保险行业各类乱象的病灶。代理人不履行或者不完全履行职责，甚至与投保人串通勾结，都将损害保险公司的合法权益。根据法律相关规定，保险公司在对外承担赔付责任后，有权要求代理人承担赔偿责任。

典型案例3：未向投保人尽说明或提示义务 车辆保单“免责条款”被判无效

近日，厦门中院审理了这样一起保险纠纷案件。

蒋某通过保险代理公司为自己的车投保了车辆损失险及不计免赔特约险，保额为31万元。其中，责任免除条款约定“发生意外事故时，驾驶人在驾驶证丢失、毁损、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或计分达到12分仍驾驶机动车的，保险人不负赔偿责任”。

后来，保险期间，案外人孙某驾驶这辆车发生事故，造成车辆损坏。交警认定孙某未按操作规范驾驶的违法行为系事故的直接原因，其逾期未换证、超分的违法行为与事故无因果关系，故孙某负事故全部责任。因此，蒋某申请理赔时，保险公司予以拒赔。

法院判决认为，保险公司所提供的保险单上没有蒋某的签字，保险公司就讼争免责条款并未向蒋某尽到明确说明或提示义务。因此这一格式条款无效。

法官说法

法官说，对于保险公司一方，保险公司委托代理公司销售保险产品时，要注意防止出现合同订立环节的疏失，应要求代理公司按规范承保流程，要求投保人完整填写投保单，并尽相应说明或提示义务。如代理公司未尽到上述义务，则极有可能出现本案中的情况，导致无法免责。

对于投保人一方，应要求保险代理公司提供相应投保单、认真填写并及时取得保险单，以便将来作为索赔依据。