厦分级诊疗模式有成效 将推慢病患者家庭干预模式

莲前社区卫生服务中心的健康管理师许巧燕通过看图对话工具给加入“糖友网”的患者讲解糖尿病防治知识。

厦门日报讯（文/记者 陈璇 通讯员 黄光华 制图/张平原）今年，厦门在“慢病一体化管理”基础上，深入推进慢病分级诊疗改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的分级诊疗模式，引导群众科学有序就医，通过强化对慢病诊治的规范管理，倡导健康管理的全新理念，既有效降低慢病并发症的发生几率，提高患者生活质量，又大幅度节省医药、医保费用支出，有效缓解大医院普通门诊的接诊压力，初步实现了“社区接得住、医院舍得放、群众愿意去”的愿景，为常见病、多发病进社区，最终实现社区首诊的医疗改革打下了坚实基础。

9月11日，厦门召开分级诊疗推进会，总结经验，部署下一阶段工作，并请分级诊疗改革示范区、先进社区以及优秀专科医师、全科医师和健康管理师代表分享经验。

【成绩】

数字两升两降 凸显工作成效

截至8月20日，厦门“糖友网”入网患者14677人、“高友网”入网患者19701人，加入“两网”实行精细化管理的病人达34378人，和年初同比增长了十倍。入网慢病患者经一阶段健康管理和干预，疾病指标控制率明显提升、自我管理能力大幅度提高。

最新统计数据表明，加入两网的34378位患者身体各项指标达标率，比普通管理患者提升了40%左右，以糖尿病为例，每位患者在社区就诊的花费，与以前跑大医院就诊的花费相比，平均每月节省了236.51元。

同时，与去年同期相比，今年1月-7月厦门基层诊疗服务量提升了36.3%，三级大医院以慢病为主的普通门诊量下降了15.5%。

花更少的钱，把病情控制得更好，同时缓解大医院看病难现象，两组数字的升降对比表明，厦门以高血压、糖尿病为主的分级诊疗试点改革取得了良好成效。

【展望】改革向更宽更深更高拓展

入网患者病情出现变化时，通过社区双向转诊至第一医院，全科医师、健康管理师跟随查房。

社区卫生服务中心教糖友做运动。

“厦门的慢病分级诊疗试点改革正从探索阶段向更规范、更高更宽更深的方向拓展。”市卫生计生委副主任洪丰颖表示。两网患者的签约管理，将逐步拓展到高危人群的家庭签约；在完善两病两网的基础上，扩增结核病、卒中和肿瘤等新病种，成熟一个拓展一个；探索“互联网+”的应用，实时跟踪干预患者病情；将计生员纳入健康管理员队伍，借计生员走家入户之机，将健康管理知识传播到千家万户。

更宽

管理病种新增结核病

9月8日，市卫生计生委印发《厦门市结核病“三师共管”分级诊疗管理规范（试行）》的通知，正式决定将结核病纳入慢病分级诊疗管理，目标是到今年底，动态管理患者1200人。

结核病可防可控可治愈。据市疾控中心8月31日公布的数据，全市15岁以上人口中，活动性肺结核患者有5200多人，其中传染性较强的涂阳肺结核患者有1500多人，位居厦门法定传染病数量之首。根据结核病归口管理和免费治疗等规定，厦门指定岛内四家结核病定点医疗机构负责全市结核病患者的诊治，日门诊量大，患者诊查取药检查等程序较为复杂，部分患者依从性降低，影响规范服务，容易造成耐药结核病的发生。加入慢病分级诊疗管理，引入“三师共管”后，结核病患者服药有人督导、随诊时间有人安排、病情变化有人管理，有利于疾病的控制和治愈。

洪丰颖还透露，接下来，厦门分级诊疗还逐渐扩展到重症精神病、脑卒中及各类肿瘤等慢性疾病，做到成熟一个拓展一个，让更多百姓受益。

每次随访和健康教育课，社区健康管理师许巧燕都会请洪大爷的妻子卢阿姨一起参加。因为卢阿姨是家里的掌勺人，高血压患者要求清淡饮食、低油少盐，这需要卢阿姨配合。

卢阿姨是四川人，口味重，上了几节健康管理课后，也渐渐开始注意饮食养生。如今，父子俩在卢阿姨的配合管理下，血压控制得不错。本月初，洪大爷夫妻和儿女一家四口与社区进行家庭签约，社区将对未患病的卢阿姨和女儿进行重点筛查和健康教育，降低这个家庭的高危因素。

“患病不是一个人的事，而是整个家庭、甚至整个家族的事。”洪丰颖介绍，从9月开始，厦门高血压、糖尿病患者的签约管理，将逐步拓展到高危人群的家庭，重点进行两病高危人群筛查，做到早发现、早干预、早治疗。洪丰颖解释说，一个人得了糖尿病、高血压，他吃什么往往由他的妻子决定。将其妻纳入签约管理后，可以提高自我管理能力和治疗依从性，更好地控制病情。而这个患者的兄弟姐妹或子女很可能是患病高危人群，有的甚至已经出现了病症，将他们纳入管理后，提高疾病知晓率，可以帮助他们避免发病或延缓病发时间。

洪丰颖说，以目前加入两网的34378位患者估算，如果签约管理扩展到其家人，监管人群将达到10万人。今年6月，思明区已在莲前、开元、嘉莲、鼓浪屿4个社区卫生服务中心进行家庭医生签约服务试点，获得良好效果。9月，家庭医生签约服务工作已在全市铺开。更高

多管齐下提升健康水平

家住海沧的糖尿病患者李先生去年底加入“糖友网”，上个月去北京出差，他担心自己在外地没法及时监控血糖。出发前，海沧街道社区卫生服务中心为他佩戴了一台智能血糖仪，李先生只要通过手机App上传血糖测量值，社区医生和健康管理师就能通过三维分布图实现与李先生的点对点实时互动。

这是“互联网+”在厦门慢病分级诊疗中的应用之一，目前鼓浪屿、厦港、中华、莲前、石塘、海沧等社区卫生服务中心，已开始为入网患者配置可穿戴监测设备，并通过手机App软件系统实现数据实时上传和定位跟踪，方便患者、家属和“三师”对病情指标的连续性监测。

借助市民健康信息云平台，建设上下联动的信息化系统，打通基层医疗机构与大医院信息化互联互通，实现无障碍双向转诊、检验协同和心电、DR远程诊断等。

 9月12日，厦门首期计生员“三师共管”健康管理培训班在厦门市医高专开班。221名计生员在接受一系列相关培训、考核合格拿到厦门市“健康管理员”证书后，将协助健康管理师做好慢病患者健康管理工作，以缓解厦门基层医疗卫生机构人员不足的压力。

由于计生员扎根基层，与居民家庭建立了良好的协作关系，借助他们的力量可让健康管理服务向慢性病患者家庭延伸，倡导健康生活方式，干预不健康行为，让健康人群少生病，帮助慢病患者实现规范管理、自我管理，控制并发症，从而提高全市居民健康水平。

【亮点】

湖里区打造15分钟医疗圈

湖里区建立了医改和分级诊疗财政资金投入稳定增长机制，2015年区街两级共投入专项启动资金5000万元。去年以来，支持市儿童医院、中医院、口腔医院、五个社区卫生服务中心及区妇幼保健院产科建设资金共计2700万元。

由于历史原因，湖里区辖区内只有一家三甲中医院，5家社区卫生服务中心和301家小规模民营医疗机构，医疗资源比较匮乏。近年来，陆续落户的厦门市口腔医院、儿童医院和在建、待建的复旦中山厦门医院等5家医院，将在5年内根本性改变湖里区优质医疗资源严重缺乏的局面。

此外，为解决卫生服务中心、分中心和服务站规划布局不足问题，湖里区提出“一个街道一个中心、一个分中心，若干个服务站”的规划建设目标。实现居民步行15分钟即可享受社区卫生服务中心医疗服务的目标。目前，殿前社区卫生服务中心正异地新建、康乐服务站新建项目正抓紧开展前期工作；禾山社区卫生服务中心异地新建项目已获准选址在五缘学村东南侧综合服务区内；蔡塘分中心，湖边、围里、马垅等服务站选址方案已获认可，相关手续正在办理中。第一医院

院长挂帅下社区

2014年，市高血压慢病防控中心、市糖尿病慢病防控中心落户第一医院。在慢病分级诊疗工作中，第一医院责无旁贷地发挥了带头示范作用。

今年2月13日，第一医院成立了分级诊疗领导小组，由院长姜杰“挂帅”任组长。2月26日，召开两个慢病防治中心及医院所属6个社区卫生服务中心医务人员动员部署会，全面启动分级诊疗工作。

从4月1日起，姜杰等院领导带头到社区坐诊，帮助提高社区医疗水平，让老百姓信任社区卫生服务中心。随后，第一医院宣布将逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，将普通号下放到社区，引导患者到社区就诊。

为提高社区医生水平，第一医院召开了多场全科医师培训会，专科医师与相应社区建立起专人定点联系，每周下社区1-2个半天，并请社区全科医师不定期到院跟随专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平，确保患者安全。不仅如此，第一医院还专门设立绩效考核方案，推进分级诊疗工作。

海沧社区卫生服务中心建立慢病患者三维分布图，与全市慢病管理系统无缝对接，实现实时上传、实时互动、实时调整以及实时跟踪服务情况四大功能。

与海沧社区卫生服务中心签约管理的慢病患者，通过随访系统和手机App上传血压、血糖测量值，“三师”团队就可通过智能系统实时分析跟踪慢性病患者治疗控制情况，与慢病患者点对点的实时互动，及时调整治疗方案，管理人员通过智能系统实时跟踪各团队管理情况并了解患者满意度。目前已有900位慢病患者纳入慢病智慧互动服务管理系统。

大同社区卫生服务中心针对慢病防治，从饮食、运动、药物副作用、并发症、监测等8个方面为患者量身设计了慢病防治知识题库。

签约入网患者在经过一段时间健康教育和管理后，要像在学校一样，通过这8门功课的考试，不及格要补考。一个患者如果打完通关可以获得300元的奖励，用于全家体检。这种全新的健康教育模式激起了患者的兴趣，认真学习的同时，提升了对疾病的认识，改善生活方式，增强自我健康管理能力。