厦分级诊疗模式有成效 将推慢病患者家庭干预模式

【展望】改革向更宽更深更高拓展

入网患者病情出现变化时，通过社区双向转诊至第一医院，全科医师、健康管理师跟随查房。

社区卫生服务中心教糖友做运动。

“厦门的慢病分级诊疗试点改革正从探索阶段向更规范、更高更宽更深的方向拓展。”市卫生计生委副主任洪丰颖表示。两网患者的签约管理，将逐步拓展到高危人群的家庭签约；在完善两病两网的基础上，扩增结核病、卒中和肿瘤等新病种，成熟一个拓展一个；探索“互联网+”的应用，实时跟踪干预患者病情；将计生员纳入健康管理员队伍，借计生员走家入户之机，将健康管理知识传播到千家万户。

更宽

管理病种新增结核病

9月8日，市卫生计生委印发《厦门市结核病“三师共管”分级诊疗管理规范（试行）》的通知，正式决定将结核病纳入慢病分级诊疗管理，目标是到今年底，动态管理患者1200人。

结核病可防可控可治愈。据市疾控中心8月31日公布的数据，全市15岁以上人口中，活动性肺结核患者有5200多人，其中传染性较强的涂阳肺结核患者有1500多人，位居厦门法定传染病数量之首。根据结核病归口管理和免费治疗等规定，厦门指定岛内四家结核病定点医疗机构负责全市结核病患者的诊治，日门诊量大，患者诊查取药检查等程序较为复杂，部分患者依从性降低，影响规范服务，容易造成耐药结核病的发生。加入慢病分级诊疗管理，引入“三师共管”后，结核病患者服药有人督导、随诊时间有人安排、病情变化有人管理，有利于疾病的控制和治愈。

洪丰颖还透露，接下来，厦门分级诊疗还逐渐扩展到重症精神病、脑卒中及各类肿瘤等慢性疾病，做到成熟一个拓展一个，让更多百姓受益。

每次随访和健康教育课，社区健康管理师许巧燕都会请洪大爷的妻子卢阿姨一起参加。因为卢阿姨是家里的掌勺人，高血压患者要求清淡饮食、低油少盐，这需要卢阿姨配合。

卢阿姨是四川人，口味重，上了几节健康管理课后，也渐渐开始注意饮食养生。如今，父子俩在卢阿姨的配合管理下，血压控制得不错。本月初，洪大爷夫妻和儿女一家四口与社区进行家庭签约，社区将对未患病的卢阿姨和女儿进行重点筛查和健康教育，降低这个家庭的高危因素。

“患病不是一个人的事，而是整个家庭、甚至整个家族的事。”洪丰颖介绍，从9月开始，厦门高血压、糖尿病患者的签约管理，将逐步拓展到高危人群的家庭，重点进行两病高危人群筛查，做到早发现、早干预、早治疗。洪丰颖解释说，一个人得了糖尿病、高血压，他吃什么往往由他的妻子决定。将其妻纳入签约管理后，可以提高自我管理能力和治疗依从性，更好地控制病情。而这个患者的兄弟姐妹或子女很可能是患病高危人群，有的甚至已经出现了病症，将他们纳入管理后，提高疾病知晓率，可以帮助他们避免发病或延缓病发时间。

洪丰颖说，以目前加入两网的34378位患者估算，如果签约管理扩展到其家人，监管人群将达到10万人。今年6月，思明区已在莲前、开元、嘉莲、鼓浪屿4个社区卫生服务中心进行家庭医生签约服务试点，获得良好效果。9月，家庭医生签约服务工作已在全市铺开。更高

多管齐下提升健康水平

家住海沧的糖尿病患者李先生去年底加入“糖友网”，上个月去北京出差，他担心自己在外地没法及时监控血糖。出发前，海沧街道社区卫生服务中心为他佩戴了一台智能血糖仪，李先生只要通过手机App上传血糖测量值，社区医生和健康管理师就能通过三维分布图实现与李先生的点对点实时互动。

这是“互联网+”在厦门慢病分级诊疗中的应用之一，目前鼓浪屿、厦港、中华、莲前、石塘、海沧等社区卫生服务中心，已开始为入网患者配置可穿戴监测设备，并通过手机App软件系统实现数据实时上传和定位跟踪，方便患者、家属和“三师”对病情指标的连续性监测。

借助市民健康信息云平台，建设上下联动的信息化系统，打通基层医疗机构与大医院信息化互联互通，实现无障碍双向转诊、检验协同和心电、DR远程诊断等。

 9月12日，厦门首期计生员“三师共管”健康管理培训班在厦门市医高专开班。221名计生员在接受一系列相关培训、考核合格拿到厦门市“健康管理员”证书后，将协助健康管理师做好慢病患者健康管理工作，以缓解厦门基层医疗卫生机构人员不足的压力。

由于计生员扎根基层，与居民家庭建立了良好的协作关系，借助他们的力量可让健康管理服务向慢性病患者家庭延伸，倡导健康生活方式，干预不健康行为，让健康人群少生病，帮助慢病患者实现规范管理、自我管理，控制并发症，从而提高全市居民健康水平。