详解大病保险制度"厦门模式"五大问题:惠及6千多人

Q3、怎么赔付？

城乡居民最高赔付35万

医护人员在取药处配药。

《意见》提出，提高保障水平。保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

厦门市基本医疗保险制度定位在“保基本”上，大病保险定位在“保大病”上:即在一个社保年度内，参保人员累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔，通过 “双保险”把基本医疗保险和补充医疗保险有机结合起来，提升大病医疗保障水平。

此外，1997年以来厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，未设立“特殊病种”，在一个社保年度内门诊和住院累计超过基本医保最高支付限额，均纳入大病保险报销范围。在适用目录方面，执行与基本医保一致的“三大目录”及相关规定，避免了参保人员发生高额医疗费用却因病种限制得不到报销等问题。“保基本”和“保大病”双管齐下，立足民情，为参保人员提供多层次医疗保障。

目前超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。

Q4、怎么结算？

在北上广试点医保一站式结算

《意见》提出，规范大病医保承办服务，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。规范大病保险招标投标与合同管理。

厦门大病保险一是公开招标，严格准入条件。委托第三方采购公司，通过公开招投标的方式，引入多家商业保险公司参与竞标。由主管部门市保监局负责对商业保险公司准入资格进行审定。比如:在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力。

同时，为避免出现违反市场规律的低价恶性竞争，不采用最低价中标，而以“适当的价格，购买最优质服务”为原则，通过对价格和服务的综合考评，选择服务优质、价格低廉的保险公司提供服务。

《意见》提出，不断提升大病保险管理服务的能力和水平。

承办的商业保险公司为厦门大病参保人员提供“一站式”结算服务，本市就医和省内异地就医实现即时结算，即通过商业保险公司信息系统同基本医保信息管理系统的完整对接，不再另行设定大病保险定点医疗机构，参保人员直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，其余部分由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与市社保中心进行结算。对于省外就医参保人群，2012年实现大病保险省内异地就医即时结算，今年又在北上广24家医院试点医保就地一站式结算，整个理赔过程实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。

服务上，除了实现合署办公，“一站式”结算外，近年来着力打造高效优质服务，现正逐步实现为参保人员直接提供个性化的增值服务，如为大病患者提供免费短信提醒，提前告知大病保险额度使用情况，方便患者合理规划后续治疗费用；协助急重症参保患者办理快捷就医服务及远程二次会诊；对经济困难的大病患者，协助办理小额医疗费用信用贷款，提供担保服务及首月免息、次月利率优惠服务等。