详解大病保险制度"厦门模式"五大问题:惠及6千多人

Q5、怎么监控？

建平台加强大额医疗费监控

《意见》提出，要严格监督管理，相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人的权益，要规范医疗服务行为，主动接受社会监督。

厦门签订保险协议进行管理。市社保中心代表参保人员作为集体投保人，与中标的商业保险公司签订保险协议，在五年协议期内，市保监局依据行业管理规定、市人社局依照保险协议约定共同对商业保险公司提供的大病保险服务进行监管，要求保险公司独立建账、单独管理，严格执行有关财务规定，加强核算管理。

加强大额医疗费监控。市人社局在完善基本医疗保险信息及预警稽核系统的基础上，开发智慧医保信息管理平台，共计开通473家医保定点医疗机构，连接7138个医生工作站，与厦门99.06%的医保医生工作站实现无缝对接，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这在全国尚属首次，得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有72个省市（包含3个省级平台，69个市级平台）以此为样板，复制使用。此外，人社部门每季度还定期召开社保机构、保险公司和定点医院三方会议，对大病医疗费构成、医疗消费动态、大病保险基金运行情况、当前存在的问题及可能出现的风险进行分析，提出解决方案，控制大额医疗费的快速增长。

【亮点】

大病保险“厦门模式” 三大经验

经过18年的实践探索，“覆盖全、保障高、服务快、模式新、可持续”已成为厦门现行大病保险的标签，日臻成熟的厦门大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设扫清障碍，解决了群众反映强烈的因大病致贫、返贫问题，使群众不因疾病陷入经济困境，被人社部称为“厦门模式”并在全国推广。

市人社局相关负责人介绍，大病保险的“厦门模式”有三点经验值得总结。

地方政府的大力支持是关键前提。厦门市政府充分考虑广大市民的医疗保障需求，制度先行、深化落实，大力支持大病保险发展。厦门市政府引入保险公司经办大病保险机制后，先后下发一系列文件，出台多项支持保险业参与大病保险的政策。多年来，无论是大病保险的保费、还是亏损责任分担的资金，均能得到及时足额划拨。厦门市政府将大病保险参保率作为相关部门绩效考核指标，保证了制度的覆盖面。

政府部门的有力配合是实施基础。1997年以来，市人社局不断探索符合厦门市场实际的大病保险经办模式，最终确立目前“契约+托管”的模式，形成政策性和商业性兼顾的特点，使保险公司既有加强风险控制、提高服务水平的动力，又能够承受亏损带来的风险，保证了大病保险制度的可持续发展。同时，厦门保监局的监管引导成为了厦门大病保险正常运行的有效保证。一是协调政府相关部门解决各类实际问题。针对大病保险在运作模式、承办盈亏、风险控制等方面遇到的问题，厦门保监局积极协调市政府相关部门，例如，帮助行业解决政策性亏损、服务和管理模式调整等有关问题。二是加强监管指导。厦门保监局采取了一系列措施，以防止大病保险招投标过程中存在的不顾风险、压价竞争、盲目投标等问题，并在招投标过程中对投标公司负责人进行了风险提示谈话等。

保险公司的积极参与是必要条件。厦门大病保险运行过程中，承办商业保险公司的积极参与，及时跟进成为了厦门大病保险发展的必要条件。一方面，商业保险总公司从战略发展角度为承办商业保险公司的业务发展提供全面支持，让承办保险公司从信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面体现专业价值和比较优势。另一方面，大病保险受基本医保政策变动、医疗费用上涨等因素影响较大，存在政策性亏损风险，保险公司与政府部门及时沟通，适时调整经办模式，实现多方共赢。

据不完全统计，受益于保险公司专业化经营和成熟的全国网络平台，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用千万余元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。（本报记者黄怀 通讯员 胡晓牧）