部分医生手写病历像"天书" 病人取药才知拿错病历

■医生说手写病历只是参考，潦草不会导致医疗事故

■市卫计委正推行电子病历，患者信息跟着诊疗卡走

看到病历不像“天书”，吴小姐反而不习惯。

厦门晚报讯（记者 苏奇 戴懿 见习记者 蔡珊珊 林依文 颜梅丽）近日，一份69年前林巧稚大夫手书的病历在微信朋友圈热传，图片中的病历字迹端正工整，内容紧凑凝练，中英文对照一丝不苟，与当下一些医生龙飞凤舞的“天书病历”形成鲜明对比。

对于“天书病历”，患者已习以为常，更多人担忧的是，在双向转诊的今天，医生能否读懂同行的“天书”，准确了解患者情况。为此，本报记者展开了调查。

【患者怎么说】

【案例】

医生的字龙飞凤舞

取药才知拿错病历

洪小姐拿到的“天书”。

“远看密密麻麻都是字，细看龙飞凤舞如天书，一个字也没看懂。”26岁的洪小姐上月底因脚受伤，被同事送到一家三甲医院急诊就诊。拿到病历，洪小姐哭笑不得，“真是醉了，跟天书一样，十几年的书白读了！居然一个字都看不懂。”洪小姐说，敢情病历是给医生自己看的，因为看不懂，所以每次都得咨询医生，以医生说的为准。

几年前，38岁的黄女士因高烧不退到内科就诊。“那天看病的人特别多，老医生的桌上堆满了病历。”黄女士说，那老医生看得很快，嘱咐几句，就叫她拿药，然后刷刷刷飞快地在病历单上记录。结果，等她到取药窗口取药时，才发现自己拿错了病历。黄女士说，只怪那老医生的字龙飞凤舞，太过潦草，每份病历长得都一样。

2013年2月，25岁的吴小姐到厦门市口腔医院矫正牙齿，给她看病的是一名叫林伟就的年轻医生。吴小姐说，这位医生的病历写得字迹清晰、工整清秀，让她颇为惊讶，“反而有点不习惯”。吴小姐说，这是她所见最工整的病历了。

【疑问】

转到其他医院就诊

医生能看懂病历吗

记者随机采访了10个市民，大部分人表示自己不会去看病历，不是因为没必要看或不想看，而是因为根本看不懂。不过，即使看不懂，他们仍会把病历收好，一方面是出于继续治疗观察的需要，另一方面，如果要去其他医院就诊，以前的病历可作为参考，便于医生了解病史，更好对症下药。

市民林女士说，医生写病历看不懂是正常的，如果哪份病历让病人一目了然，那绝对是“稀世珍宝”。她担心的是，自己有时会就病情去不同的医院咨询不同的医生，“我拿A医院医生写的病历给B医院的医生看，B医院的医生没提出什么异议。他是真的同意之前的诊断，还是根本没看懂前一位医生的‘狂草’呢？”

市民张先生说，一次小孩发烧，他便带小孩到第一医院看病，值班医生开了药。可第二天烧还不退，于是他便带孩子去复诊，这次换了一位医生，没想到这位医生竟说，前一位医生写的病历，他也没看懂。

【测验】

医生读“天书”病历

能看懂多少？

记者找到一份儿童患急性鼻咽炎在门诊的就诊病历。家长吴女士看着病历说，除了第一行护士书写的时间、体温、体重外，其他文字大部分都没看懂，她琢磨了半天，才看出其中有两个字貌似是“正常”。“不过当时医生态度挺好，可能是儿科的病人实在太多了，病历没法写得很仔细吧？”

就这一份病历，记者随机拿给一位医生看，这位医生只比吴女士多看懂了两个字——“发热”。另一位医生则花了七八分钟的时间仔细辨认对比，终于看出来第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”，剩下的部分她也看不懂，猜测应该是开药的情况。

记者又拿了一份消化系统疾病的门诊病历找到两位医生，对方都表示看不明白，只看懂了“饮食”两个字。当然，病历的主人更看不懂。

病历1

某医院消化系统疾病门诊病历

医生A和医生B都只看出“饮食”两字

病历2

儿童患急性鼻咽炎门诊病历

　　医生C看出:第一行的时间、体温、体重，正文中的“正常”、“发热”

医生D看出:第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”（花了七八分钟辨认）

【医生怎么说】

会否影响诊断？

就诊信息已电子化 手写病历只是参考

一名从医50多年的老医生告诉记者，病历是给患者作为就诊记录的凭证，或是给后续就诊医院的医生作为参考，一般医生在看诊时，都会看看患者以往的病历。病历写成“天书”，就失去了参考价值。但她表示，医生对疾病的诊断是依据多方面因素做出的，病历仅是其中一项参考，病历书写潦草，并不会影响医生的诊断，也不大可能因此而导致医疗事故。

“一般患者会把就诊时的发票也拿来，发票上清楚记录了用药、检查等情况。若拿不准，会重新询问患者或是重新做检查。”不过，这位老医生也表示，对于双向转诊等情况，病历书写太潦草，多少也会有影响，至少有可能浪费时间或是造成重复检查。

第一医院副院长罗琪告诉记者，一般情况下，医生大致能看懂潦草病历，比如可通过前后两个字“半看半猜”推断出不明白的地方，也会比照前后记录及检查、治疗的情况。他也时常会碰到看不懂的病历。碰到这种情况，一般都会重新询问病史，并详细询问患者以往就诊时医生是怎么说的，就诊发票也会作为参考。

中山医院消化内科医生程微子说，一般来说，医生看诊时都会自己确认一下患者的病情，碰到拿不准的地方会从头问起，非本专业的就诊记录一般不会太在意，如果是本专业的会再三确认。他认为，目前，病历最重要的作用在于保护医生自己以及在医疗事故发生时作为依据。对于患者，可登录厦门市民健康信息系统查询个人就诊记录，包括就诊时间、接诊医生、疾病诊断、用药明细等，无需完全依赖病历。对于药房，医生在看诊时，已将患者用药信息录入，系统会自动传送给药房，市民只需凭医保卡等候取药即可。对于护士，相关医嘱及用药信息也实现了信息化，无需再依赖纸质病历。此外，我市医疗信息已实现共享，在患者后续就诊时，无论到哪家医院，只要一查医保卡就能看到此前的就诊记录，纸质病历仅作为参考。

我为什么写潦草？

门诊病人实在太多　 一天要写上百份病历

记者采访了“老中青”三代医生。他们普遍认为，现实的情况是:字写得最潦草的往往是那些年资较高的中年医生，他们工作量很大，且长期重复工作容易产生倦怠；入行不久的新人一般态度比较谨慎，即使写得不工整，但也基本上看得懂；老专家往往从小接受过书法教育，一般也写得比较工整。

“我刚毕业那会儿，病历写得也算挺工整的。但现在不得不写得潦草一点，因为病人实在太多。”我市一名从医30年的资深儿科医生说。

他说，出门诊时，自己经常半天就要看六七十个病人，要写六七十份病历，如果是急诊医生，一天甚至要看100多个病人，写100多份病历。“以平均每份病历50个字来算，一共要写三四千字的病历，按照正常人的写字速度（以每分钟60字计），仅写病历就要花1个多小时。其间还要完成问诊、查体等程序。”他说。

该医生说，其实不光是中国医生病历写得潦草，一些外国医生做久了也常把病历写成“美术字”。一方面，医生每天病历上写的60%-70%都是相同的东西，难免会有倦怠；另一方面，病历上出现的一般都是专业术语或药物名称，单词不仅生僻，而且很长，所以尽量缩写。

多位受访医生均表示，工整书写病历很必要，乱写肯定不对，但在实际中，要完全按照要求把病历写工整、写清楚却并不现实。一位医生告诉记者，相比住院病历用电脑录入，门诊病历大都得靠医生手写。一般门诊病人很多，医生没办法花很多时间来详细书写病历，医生也很辛苦。为了赶时间，往往写得比较快，用简写、缩写或者用英文等。医生的签名也几乎都是用缩写的，不然根本来不及。此外，医院往往对病历书写也没做明确要求。

什么是好病历？

要体现观察和思维 书写工整还是其次

我市一位资深儿科医生告诉记者，一份完整的病历一般至少要写上几百字，甚至要上千字，包括主诉、现病史、个人史、既往史、家族史、体格检查、诊断、开药等项。但一般来说，现实中常见的病历第一部分是病人自述的情况，第二部分是医生检查的情况，第三部分是开药。

一名医生说，好的病历虽无明确标准，但绝不仅仅体现在书写工整上，在很短的时间内要写出水平，很考验医生的功力，书写工整还是其次，最重要的还要求能体现医生的观察和思维，以紧凑凝练的内容反映病人病情和诊治过程、疾病转归、预后防治等。“要‘理论到实践，实践到理论，理论再实践’。只有用心写，才能写出好病历。”

【“天书”怎么破】

推进门诊病历电子化

患者信息跟随诊疗卡

“天书病历”该如何避免？除了增加医疗资源减轻医生负担外，很多医生都推崇电子病历。据了解，市卫生计生委正在推行电子化病历。同手写病历相比，电子病历更清晰、规范，且易保存和调阅，医护人员和患者都能清楚掌握诊疗情况，每一步诊疗过程都可追溯，可有效减少医疗纠纷。

如今，住院病历电子化在各大医院早已实现，但门诊病历电子化还在推进中。市属医院中，第一医院今年已实现门诊病历电子化，中山医院也正在积极推进。此外，长庚医院也采用了门诊电子病历。

罗琪说，病案书写的规范化程度、管理的水平直接反映出医院的医疗、护理质量。电子病历可避免“天书病历”，让看不清、涂涂改改的问题得到有效解决，保障医疗安全。

采用电子病历后，市民看门诊不必再买纸质病历，还可通过市民健康网查询就诊记录和检查结果，如需保留纸质病历，可凭医保卡或就诊卡直接打印。未来，患者所有的信息将跟着诊疗卡走，在任何医疗机构就诊，都能一目了然地记录、了解，避免医疗资源浪费，减轻患者经济负担。对于一些老专家不会操作电脑的情况，罗琪表示，各医疗机构也在想办法，比如为他们配助手帮助操作，逐步解决这一问题。

【电子病历怎么写】

病历模板罗列疾病要点

通过单选多选进行记录

打印成纸质的电子病历。

一名医生介绍，电子病历从过去的手写到电脑写作，从写作方式、速度、思维过程等都发生了改变。电子病历有病历模板，各种类型疾病的要点都有，并用单选、多选的形式进行标准化记录。医生可通过病历模板来书写病历，对于相同疾病患者，许多相同的项目都可以拷贝，再通过提示修改其中的一些内容，这样提高了病历用语的规范性，也大大缩短了病历的书写时间。

不过对于电子病历，也有一些疑虑存在。一名老医生告诉记者，每天病房里住院、出院的病人很多，很多年轻医生写电子病历时只好拷贝模板，然后把各项信息改一下，否则根本写不完。虽然形式可以拷贝，但思维、病人的个体化诊治、观察却不可以拷贝。“没有两个完全一样的病人，只有用心才能写好病历，通过写病历才能积累临床经验，提高水平。”