部分医生手写病历像"天书" 病人取药才知拿错病历

【“天书”怎么破】

推进门诊病历电子化

患者信息跟随诊疗卡

“天书病历”该如何避免？除了增加医疗资源减轻医生负担外，很多医生都推崇电子病历。据了解，市卫生计生委正在推行电子化病历。同手写病历相比，电子病历更清晰、规范，且易保存和调阅，医护人员和患者都能清楚掌握诊疗情况，每一步诊疗过程都可追溯，可有效减少医疗纠纷。

如今，住院病历电子化在各大医院早已实现，但门诊病历电子化还在推进中。市属医院中，第一医院今年已实现门诊病历电子化，中山医院也正在积极推进。此外，长庚医院也采用了门诊电子病历。

罗琪说，病案书写的规范化程度、管理的水平直接反映出医院的医疗、护理质量。电子病历可避免“天书病历”，让看不清、涂涂改改的问题得到有效解决，保障医疗安全。

采用电子病历后，市民看门诊不必再买纸质病历，还可通过市民健康网查询就诊记录和检查结果，如需保留纸质病历，可凭医保卡或就诊卡直接打印。未来，患者所有的信息将跟着诊疗卡走，在任何医疗机构就诊，都能一目了然地记录、了解，避免医疗资源浪费，减轻患者经济负担。对于一些老专家不会操作电脑的情况，罗琪表示，各医疗机构也在想办法，比如为他们配助手帮助操作，逐步解决这一问题。

【电子病历怎么写】

病历模板罗列疾病要点

通过单选多选进行记录

打印成纸质的电子病历。

一名医生介绍，电子病历从过去的手写到电脑写作，从写作方式、速度、思维过程等都发生了改变。电子病历有病历模板，各种类型疾病的要点都有，并用单选、多选的形式进行标准化记录。医生可通过病历模板来书写病历，对于相同疾病患者，许多相同的项目都可以拷贝，再通过提示修改其中的一些内容，这样提高了病历用语的规范性，也大大缩短了病历的书写时间。

不过对于电子病历，也有一些疑虑存在。一名老医生告诉记者，每天病房里住院、出院的病人很多，很多年轻医生写电子病历时只好拷贝模板，然后把各项信息改一下，否则根本写不完。虽然形式可以拷贝，但思维、病人的个体化诊治、观察却不可以拷贝。“没有两个完全一样的病人，只有用心才能写好病历，通过写病历才能积累临床经验，提高水平。”