部分医生手写病历像"天书" 病人取药才知拿错病历

【测验】

医生读“天书”病历

能看懂多少？

记者找到一份儿童患急性鼻咽炎在门诊的就诊病历。家长吴女士看着病历说，除了第一行护士书写的时间、体温、体重外，其他文字大部分都没看懂，她琢磨了半天，才看出其中有两个字貌似是“正常”。“不过当时医生态度挺好，可能是儿科的病人实在太多了，病历没法写得很仔细吧？”

就这一份病历，记者随机拿给一位医生看，这位医生只比吴女士多看懂了两个字——“发热”。另一位医生则花了七八分钟的时间仔细辨认对比，终于看出来第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”，剩下的部分她也看不懂，猜测应该是开药的情况。

记者又拿了一份消化系统疾病的门诊病历找到两位医生，对方都表示看不明白，只看懂了“饮食”两个字。当然，病历的主人更看不懂。

病历1

某医院消化系统疾病门诊病历

医生A和医生B都只看出“饮食”两字

病历2

儿童患急性鼻咽炎门诊病历

　　医生C看出:第一行的时间、体温、体重，正文中的“正常”、“发热”

医生D看出:第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”（花了七八分钟辨认）

【医生怎么说】

会否影响诊断？

就诊信息已电子化 手写病历只是参考

一名从医50多年的老医生告诉记者，病历是给患者作为就诊记录的凭证，或是给后续就诊医院的医生作为参考，一般医生在看诊时，都会看看患者以往的病历。病历写成“天书”，就失去了参考价值。但她表示，医生对疾病的诊断是依据多方面因素做出的，病历仅是其中一项参考，病历书写潦草，并不会影响医生的诊断，也不大可能因此而导致医疗事故。

“一般患者会把就诊时的发票也拿来，发票上清楚记录了用药、检查等情况。若拿不准，会重新询问患者或是重新做检查。”不过，这位老医生也表示，对于双向转诊等情况，病历书写太潦草，多少也会有影响，至少有可能浪费时间或是造成重复检查。

第一医院副院长罗琪告诉记者，一般情况下，医生大致能看懂潦草病历，比如可通过前后两个字“半看半猜”推断出不明白的地方，也会比照前后记录及检查、治疗的情况。他也时常会碰到看不懂的病历。碰到这种情况，一般都会重新询问病史，并详细询问患者以往就诊时医生是怎么说的，就诊发票也会作为参考。

中山医院消化内科医生程微子说，一般来说，医生看诊时都会自己确认一下患者的病情，碰到拿不准的地方会从头问起，非本专业的就诊记录一般不会太在意，如果是本专业的会再三确认。他认为，目前，病历最重要的作用在于保护医生自己以及在医疗事故发生时作为依据。对于患者，可登录厦门市民健康信息系统查询个人就诊记录，包括就诊时间、接诊医生、疾病诊断、用药明细等，无需完全依赖病历。对于药房，医生在看诊时，已将患者用药信息录入，系统会自动传送给药房，市民只需凭医保卡等候取药即可。对于护士，相关医嘱及用药信息也实现了信息化，无需再依赖纸质病历。此外，我市医疗信息已实现共享，在患者后续就诊时，无论到哪家医院，只要一查医保卡就能看到此前的就诊记录，纸质病历仅作为参考。

我为什么写潦草？

门诊病人实在太多　 一天要写上百份病历

记者采访了“老中青”三代医生。他们普遍认为，现实的情况是:字写得最潦草的往往是那些年资较高的中年医生，他们工作量很大，且长期重复工作容易产生倦怠；入行不久的新人一般态度比较谨慎，即使写得不工整，但也基本上看得懂；老专家往往从小接受过书法教育，一般也写得比较工整。

“我刚毕业那会儿，病历写得也算挺工整的。但现在不得不写得潦草一点，因为病人实在太多。”我市一名从医30年的资深儿科医生说。

他说，出门诊时，自己经常半天就要看六七十个病人，要写六七十份病历，如果是急诊医生，一天甚至要看100多个病人，写100多份病历。“以平均每份病历50个字来算，一共要写三四千字的病历，按照正常人的写字速度（以每分钟60字计），仅写病历就要花1个多小时。其间还要完成问诊、查体等程序。”他说。

该医生说，其实不光是中国医生病历写得潦草，一些外国医生做久了也常把病历写成“美术字”。一方面，医生每天病历上写的60%-70%都是相同的东西，难免会有倦怠；另一方面，病历上出现的一般都是专业术语或药物名称，单词不仅生僻，而且很长，所以尽量缩写。

多位受访医生均表示，工整书写病历很必要，乱写肯定不对，但在实际中，要完全按照要求把病历写工整、写清楚却并不现实。一位医生告诉记者，相比住院病历用电脑录入，门诊病历大都得靠医生手写。一般门诊病人很多，医生没办法花很多时间来详细书写病历，医生也很辛苦。为了赶时间，往往写得比较快，用简写、缩写或者用英文等。医生的签名也几乎都是用缩写的，不然根本来不及。此外，医院往往对病历书写也没做明确要求。

什么是好病历？

要体现观察和思维 书写工整还是其次

我市一位资深儿科医生告诉记者，一份完整的病历一般至少要写上几百字，甚至要上千字，包括主诉、现病史、个人史、既往史、家族史、体格检查、诊断、开药等项。但一般来说，现实中常见的病历第一部分是病人自述的情况，第二部分是医生检查的情况，第三部分是开药。

一名医生说，好的病历虽无明确标准，但绝不仅仅体现在书写工整上，在很短的时间内要写出水平，很考验医生的功力，书写工整还是其次，最重要的还要求能体现医生的观察和思维，以紧凑凝练的内容反映病人病情和诊治过程、疾病转归、预后防治等。“要‘理论到实践，实践到理论，理论再实践’。只有用心写，才能写出好病历。”