《厦门市大病医疗保险办法》修订 大病医保起付标准降低

实施时间

《厦门市大病医疗保险办法》修订出台，今年7月1日起实施

起付标准

调低为“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万元、3万元”

赔付金额

医保自付费用分三段按不同比例赔付，最高赔付将达50万元

海西晨报讯（记者蔡樱柳）近日，《厦门市大病医疗保险办法》(以下简称新《办法》)修订出台，7月1日起开始实施。新《办法》整合了职工、城乡居民大病医疗保险制度，建立了统一的大病医疗保险制度，进一步降低了起付标准，增加了受益人群，提高了最高赔付限额。这是自1997年以来，厦门大病医保政策的一次最大调整。昨日上午，市医保局对新《办法》中新修订的内容进行了解读。

亮点1

取消户籍迁入满5年限制

根据国家“大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险参保人群”的要求，新《办法》保障对象将覆盖参加本市城乡居民基本医疗保险的所有参保人。

新《办法》取消了参保准入门槛，即取消新迁入厦门户籍的城乡居民参保人员参加大病医疗保险要求户籍迁入满5年的限制，只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人均可参加大病医疗保险，进一步扩大了大病医疗保险覆盖面，预计将增加大病医疗保险参保人3.1万人。

亮点2

起付标准健康账户可抵付

新《办法》改变了医保费用进入大病医疗保险的起付标准规定，由原来的“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万元、3万元”，并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付。

新《办法》改变和降低起付标准，能让更多患大病的参保人更早享受大病医疗保险赔付。按照新《办法》测算，2016医保年度纳入大病医疗保险赔付的人数为9783人，比旧《办法》增加了6515人。

亮点3

分三段按不同比例赔付

根据国家“按照医疗费用高低分段制定大病医疗保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高”的精神，新《办法》纳入大病医疗保险赔付的医保自付费用分段分比例赔付，改变了旧《办法》只有一个赔付比例的简单算法，更能精准体现大病医疗保险基金用于“大额医疗费用”的赔付。

新《办法》医保自付费用分三段按不同比例赔付，梯度累进递增，逐步提高报销比例。自付费用少的，赔付比例低；自付费用多的，赔付比例高。病越重，医疗费越高，获得大病医疗保险的赔付也就越多。

亮点4

最高赔付限额可达50万

新《办法》规定，职工、城乡居民大病医疗保险最高赔付限额分别为50万元、40万元，比旧《办法》分别提高了10万元、5万元，加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元，每医保年度，职工、城乡居民综合保障水平分别达60万元、50万元。

这样以后，职工、城乡居民最高赔付限额将分别达到本市职工年社会平均工资的8.7倍，城镇居民年人均可支配收入的10.8倍(农村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于国家要求的“6倍”，高于全国平均水平。

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参保时间不满12个月，享正常待遇的50%

在本市医保定点医疗机构、福建省全省联网定点医疗机构以及省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构，参保人凭社会保障卡就医，即时刷卡结算医疗费用；应由大病医疗保险赔付的医疗费用，将由承办大病医疗保险的商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算，参保人只需支付个人负担部分，无需“跑腿、垫支”。

若有符合医保支付规定但无法即时刷卡结算的情况，参保人先以现金垫付属于大病医疗保险赔付的医疗费用，再向商业保险公司申请理赔。商业保险公司与医保经办机构前台合署办公，地址为厦门市云顶北路842号市行政服务中心二楼A厅。

需要提醒的是，根据福建省“参保缴费时间应保持连续，不得随意中断”的规定，城镇职工、城乡居民连续参保时间与大病医疗保险赔付待遇挂钩。连续参保时间越长，医保缴费越多，大病医疗保险赔付待遇越高。连续参保时间不满12个月的，待遇为正常待遇的50%；连续参保时间满12个月、不满24个月的，按规定待遇的75%赔付；连续参保满24个月的，按规定待遇的100%赔付。