探索大病医保模式 厦门以人为本屡开全国先河

增加服务

省内异地就医可即时结算

大病保险实现全国“漫游”

《意见》提出不断提升大病保险管理服务的能力和水平。

承办的商业保险公司为厦门大病参保人员提供“一站式”结算服务，本市就医和省内异地就医实现即时结算，即通过商保公司信息系统同基本医保信息管理系统的完整对接，参保人员直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，其余部分由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与市社保中心进行结算。

对于省外就医参保人群，2012年实现大病保险省内异地就医即时结算，今年跟商业保险公司合作在北上广24家医院试点医保就地一站式结算，整个理赔过程实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。

严格监管

开发智慧医保信息管理平台

遏制欺诈骗保等违规行为

《意见》提出相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益，规范医疗服务行为，主动接受社会监督。

市人社局加强大额医疗费监控，开发智慧医保信息管理平台，共计开通473家医保定点医疗机构，连接7138个医生工作站，与厦门99.06%的医保医生工作站实现无缝对接，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这在全国尚属首次，得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有72个省市（包含3个省级平台，69个市级平台）以此为样板，复制使用。

【幕后】

政府支持部门合作

保险公司积极参与

市人社局相关负责人表示，大病保险“厦门模式”得以在全国推广，厦门市政府的大力支持是关键前提。厦门市政府引入保险公司经办大病保险机制后，先后下发一系列文件，出台多项支持政策。同时，及时足额划拨大病保险的保费和亏损责任分担的资金。另外，厦门市政府还将大病保险参保率作为相关部门绩效考核指标，保证了制度覆盖面。

另外，政府部门的有力配合是实施基础。1997年以来，市人社局不断探索符合厦门市场实际的大病保险经办模式，最终确立目前“契约+托管”的模式，形成政策性和商业性兼顾的特点，使保险公司既有加强风险控制、提高服务水平的动力，又能够承受亏损带来的风险，保证了大病保险制度可持续发展。同时，针对大病保险在运作模式、承办盈亏、风险控制等方面遇到的问题，厦门保监局帮助行业解决政策性亏损、服务和管理模式调整等有关问题。

同时，保险公司的积极参与是必要条件。特别是商保公司和社保机构合署办公，一定程度上减轻了社保经办机构经费不足和人手短缺的压力，在提高政府工作效率的同时也降低了企业营运成本，加强彼此间的交流与合作，共同为大病患者提供便捷的经办服务和异地就医结算服务。