厦门啃下"分级诊疗"硬骨头 47.9万人率先拥有家庭医生

家庭医生上门 医疗资源下沉 “三师共管”啃下“分级诊疗”硬骨头

厦门47.9万人率先拥有自己的家庭医生

东南网1月16日讯(海峡导报记者 林世雄 李方芳)习总书记2017年的新年贺词，让我们备受鼓舞，备感温馨：“很多群众有了自己的家庭医生……这一切让我们感到欣慰。”特别是这句话引发了厦门许多市民群众的共鸣；而在刚刚闭幕的厦门2017年两会上，那份凝聚了全市上下共同心血和汗水的《政府工作报告》，也清晰地提出了奋斗目标：加大基层医疗机构考核激励，建立公平可及、系统连续的分级诊疗体系和更高质量的医疗服务体系，推广家庭医生模式。

回望2016年，厦门卫生系统交出一份靓丽的成绩单：曾被视为高档生活方式的家庭医生，如今已“飞”入寻常百姓家，成为真实可触的现实。潜移默化中，不少居民渐渐改变了“有病只去大医院”的就医习惯，成了家庭医生的铁杆“粉丝”。

根据近日厦门市卫生计生委调查显示，截至2016年12月，厦门家庭医生已覆盖家庭户26万，覆盖率逾38.39%，签约满意度高达92%。新年伊始，厦门的家庭医生们撸起袖子加油干，期待让更多的市民，享受到更好的家庭医生服务。

连续照护 家庭医生服务遍地开花

“兰医生，你现在有空吗？我这两天觉得有点心慌头晕，刚才突然胸闷得很。”眼看到了下班时间，金山社区兰齐医生的手机响起了提示音，是他的一位签约居民老周发来的。“行，我现在就过来！”鉴于老周的特殊情况，兰齐在回复后立即出了门。在老周家为他做了简单的检查后，兰齐发现老人当天忘了服用高血压药，在服下药品后老周的症状得到了缓解。

老周虽然已经68岁了，但手机打字还挺快。在去年10月签约家庭医生后，他在自己及老伴的手机微信中加入了“金山兰医生居民群”，群里有责任医生、签约的邻里乡亲，医生还时常在群里给大家提供健康咨询、健康宣教等各类服务。“上了年纪毛病多，不舒服和子女说，他们没有专业知识，只能干着急。去大医院看病排队总要很久，还得麻烦孩子带着我去。”老周说，签约家庭医生后，就像多了位很亲近的医生朋友，不管多晚他都会及时回复。

因为能与医生建立起连续、稳定的健康及医疗服务关系，家庭医生这一概念逐渐在厦门落地开花，和老周一样享受到贴心医疗服务的家庭越来越多。

根据厦门市卫计委委托第三方对全市38家基层医疗机构家庭医生签约服务的调查显示，居民在签约基层医疗机构的首诊意愿达91%，签约居民对签约机构的总体满意度达92%。厦门家庭医生签约服务仅实施了两个多月时间，签约覆盖率就已经超过了国务院提出的公立医院改革试点城市15%覆盖率的要求。就全国的情况来看，能达到像厦门如此高的推广程度的城市可谓凤毛麟角。

在今年两会的政府工作报告中，为医疗卫生这个民生关键领域制定了2017年的行动路线图：推进公立医院综合改革，全面开展控费，家庭医生签约服务覆盖30%以上户籍人口、60%以上重点人群。

惠民红包 每年为签约居民减免亿元支出

厦门的分级诊疗并不追求签约数量狂飙突进，市民却用签约数量默默地为其点了赞，这其中可有什么秘诀？“基层服务没有秘诀，就是让老百姓享受到实惠，让他相信你！我们的分级诊疗、家庭医生服务，都是致力于为有医疗需求的慢性病和老年人群提供全周期可持续的医疗服务，追求的是能让签约居民得实惠，有获得感。”厦门市卫生计生委主任杨叔禹说，厦门的家庭医生签约服务实行以家庭医生为责任主体，专科医生为技术支撑，健康管理师为辅助的团队模式，“三师共管”让居民看病更便捷、签约更实惠，管好了健康，也管出了居民的口碑，体现的正是最朴实的医患关系。

自2014年以来，厦门以慢性病（高血压病、糖尿病）为突破口，进行“三师共管”式签约服务，仅仅两年就带动了其他一般常见病、多发病等共计192万诊疗人次“下沉”到基层，既有效分流三级医院普通门诊患者，又使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升。

为实施家庭医生签约服务配套出台的系列政策，让签约居民享受到更多惠民“红包”，厦门还采取了三方共同买单模式。家庭医生签约服务费120元一年，其中医保基金承担70元，基本公共卫生服务经费承担30元，居民个人只需承担20元。

其中思明区、湖里区、同安区政府分别出台相关激励支持政策。思明区对2016年12月31日前签约的户籍居民，其个人承担部分20元/人/年由区财政承担；辖区计生特殊家庭、持残疾证残疾人、结核病人这三类签约对象，其签约服务费个人20元/人/年、医保基金承担部分70元/人/年也由区财政承担；湖里区、同安区也对2016年12月31日前签约的户籍居民，其个人承担部分20元/人/年由区财政承担。

能把患者留在社区，厦门靠的还有签约服务内涵的不断丰富：比如高血压、糖尿病等慢性病签约对象可酌情开具4-8周用药；开设绿色转诊通道，可比没签约患者提前三天预约大医院专家门诊；此外，签约居民有专门的签约服务区和独立的诊疗服务区，可享受专科医师个性化技术指导，家庭医生团队个性化健康管理，慢病患者精细化管理，以及65岁以上老人日常随访、定期体检及全程健康管理，80岁以上老人及行动不便老人每年不少于一次的免费上门出诊服务等；同时取消签约人员部分门诊及住院的起付标准。

厦门市卫计委的统计显示，自2016年9月5日上线签约至11月1日，签约居民中已有24781人次享受到4周及以上的长处方。与原有慢病病人每周到大医院开药相比，签约慢病病人每人每年可节省挂号诊疗费828元。按目前签约的慢病病人50%人员享受长处方测算，仅挂号诊察费就可以节约6228万元，一年可为签约居民减免1.55亿元费用支出。

正是这一系列贴心的增值服务，让“急病上医院、慢病下社区；确诊到医院、监测在社区；手术上医院、康复回社区；专科上医院、全科在社区”的概念在厦门得到有效推广，分级诊疗改革真正赢得了民心。

医患双赢 鼓励更多医生加入签约

要让家庭医生签约制度走得更稳，既要让签约百姓多层次、个性化的健康需求得到满足，也要提升家庭医生的服务动力，医患双赢才能走得更远，让双方的契约关系变得牢不可破。

为了让家庭医生“有底气、乐意干”，厦门在编制、聘用、晋升、培训、评奖等方面重点向全科医生（家庭医生）倾斜，增强全科医生（家庭医生）的职业吸引力，让他们包括收入在内的各种情况变得更加体面。

据介绍，居民签约服务费主要用于激励签约服务团队，其中20元由机构统筹用于家庭医生签约相关工作，80元由团队长（家庭医生）考核后团队自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队，以上激励不纳入原有绩效分配体系。按每个签约团队服务（1名家庭医生，2-3名全科医生助手）有效管理1500人预算，团队成员收入每年将较以往增加3万-6万不等。

厦门卫生计生委副主任洪丰颖表示，为了增强家庭医生的服务力量，厦门还将鼓励在职医生、退休医生自愿参与到“家庭医签”中来，在基层医疗机构开设医生工作室，并在各区试点健康管理门诊预约付费服务，为不同人群的健康需求，提供涵盖健康评估、分析、健康干预等个性化服务。

未来还将通过可穿戴设备来进行重点人群的指标监测，有效减少随访工作量。充分利用互联网+助力健康管理，通过手机APP软件进行健康管理，并进一步优化信息系统，简化操作流程，提升效率，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念。

医者说 翻山越岭，医患成“熟人”

陈圆圆是西林社区的一名家庭医生，她所在的西林是一个很特殊的社区，它的区域一大半都是在山上，社区居民接受健康相关服务并不方便。为了暂时还没签约的居民，陈圆圆与自己所在的团队多次翻山越岭，深入西林村、东山及东坪山为居民开展家庭医生签约服务及宣传。

家住在东坪山上的牛老伯，一直认为自己身体健康，尽管医生在为其体检后告知他的血压长期偏高，他仍不愿意接受治疗。在一个清晨起床后，他突然四肢无力，险些晕倒在了洗手间。当时正在社区为签约居民上门巡诊的医生得知后立即赶到了牛老伯家中，采取了应急措施后将他送往医院救治，及时挽救了突发脑梗的牛老伯的生命。康复后，牛老伯第一时间将电话打到了社区医院，主动要求，“我要签约家庭医生！”

陈圆圆告诉导报记者，家庭医生与大医院的医生有所不同，不仅仅是承担治疗任务，而是三合一的角色，“我们是居民健康的守护者，也是健康信息传播者，还得是能与乡亲邻里交流协调的沟通者。”因为长期与居民交流，西林社区家庭医生团队早已成为了居民的“老熟人”，走进村头，常常有人和他们打招呼。

如今，家庭医生已经成了大多数西林社区签约居民的首诊选择，社区医疗团队每年一次免费为签约的失能、半失能以及年龄大于80岁的老年人提供的上门出诊服务，更是感动了许多家庭。

签约者说 家门口有了健康守护人

家住金山街道的温阿婆今年77岁，半年前的一次中风让辛勤了大半生的她半身不遂，除此之外，她还患有高血压，需要长期服用药物。

在一次社区医院为老年人做的免费体检中，全科医生发现温阿婆的血压控制情况并不乐观，通过详细了解才知道，因为阿婆手脚不便，去大医院挂号经常挂不上，开药又遵循“急三慢七“的原则，一次只能开一周的药，家人们常要为老人开药奔波折腾，相当辛苦，导致阿婆血压控制不稳定，却迟迟未做详细的调整换药。

社区的全科医生耐心地向老人家讲解了来社区就诊、签约家庭医生的好处，去年9月，温阿婆委托家人与金山街道社区卫生服务中心签约，从那以后，她的血压高低有自己的“家庭医生”来过问，不仅可以一次性开一个月的慢性病药物，报销的还更多，一个月能省下好几百元的医药费，阿婆许久都不用到医院挤了。

几天前，温阿婆打了个电话给自己的责任医生，说自己这几天状态不太好，吃不下睡不着，身体还有麻木的感觉。医生通过检查，发现她有再度中风征兆，建议家属将温阿婆送医入院治疗，并优先帮阿婆预约了上级医院的专家号。“以前为了我看病吃药，孩子们都忙成一团。现在我的健康问题，在社区就有几个专业医生一起管着，家人还有什么不放心的。”及时解决了中风危机的温阿婆回到熟悉的家中，她感慨地说，签约才三个多月，她的身体比以前好多了，亲戚邻居见了都夸她精神好。

医生帮你督促管理遗传病

“以前是有病了去大医院挤，现在有病没病，社区医生都会通过各种方式主动找我，督促我进行健康管理，为我提供医疗保健服务。”家住禾山街道金湖三里的洪女士，谈起签约家庭医生这半年来的变化，喜出望外。

洪女士患上高血压、糖尿病、冠心病已有20多年了，因为属于家族性遗传疾病，洪女士的母亲、哥哥就因为这几种疾病缠身，加上不注重日常生活习惯，早早地就离世了。有了前车之鉴，洪女士对自己的病情忧虑不已。

在2014年接触到社区医院之前，洪女士一直都是在大医院就诊，那里永远都处于人头攒动人满为患的状态，洪女士每次挂号都要提前预约，还经常挂不上号。“好不容易抢到号了，医生也没有时间听我慢慢讲述自己最近身体状况的一些变化。说实在我也理解，一天要应付那么多患者，大医院的医生也疲惫不堪。”洪女士说，后来她抱着尝试的心态来到附近的禾山社区医院就诊，不同于大医院的拥挤不堪，社区医院病人相对较少，挂号就诊非常快，全科医生汪丽敏非常有耐心地询问洪女士的病情并做了详细的记录，因为首次就诊还有许多情况有待后续观察，汪医生毫不犹豫地把自己的私人电话给了洪女士，并告诉洪女士有任何身体的不适或者需要咨询的尽管打电话给她。

2014年8月洪女士第一批签约了禾山社区卫生服务中心“糖友网”服务，去年又“尝鲜”了家庭医生签约。接下来的服务让洪女士收获了不少惊喜：禾山社区卫生服务中心配合中医院下社区的专家一起组成了“三师共管”小组，由中医院糖尿病科专家、禾山社区全科医师及健康管理师一起管理洪女士的病情。专家定期来禾山社区坐诊，再由全科医生长期跟踪了解病情控制情况，并由健康管理师定期对洪女士进行饮食、运动等生活管理指导，如此便捷、人性化的医疗服务大大地提高了洪女士的生活质量。

小贴士

怎样签约？

辖区居民到社区卫生服务中心/乡镇卫生院接受医疗服务时，或医务人员入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，或您自行到社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行签约。签约之后即可拥有您的家庭医生服务团队。

签约的健康档案会被人看到吗？

不会，保护居民个人信息是医务人员最基本的原则，您的家庭地址、电话及个人信息将得到严格保密，不泄露，不作为医疗卫生服务外的其他用途。只有您需要的时候家庭医生才会按照约定内容为您提供基本医疗卫生服务和转诊服务。

签约后，是不是随时可以叫家庭医生上门看病？

当前推行的家庭医生与居民签约服务，主要是通过家庭医生服务团队，对签约居民提供直接的健康管理。家庭医生不只是要看病，更是“一个家庭的健康管理管家”，帮助居民养成健康生活方式、不生病或少生病。一般是通过保健咨询和预约诊疗实现“一对一”的医患服务，并进行健康管理。仅仅对有需求、行动不便的人，才提供上门服务，按标准开设家庭病床等服务。