新春走基层｜“健康总管”扎根集美 用心抒写家签故事

曹建南在集美街道社区卫生服务中心为居民看诊（东南网记者 李霖 摄）

东南网2月8日讯（本网记者 李霖）2月6日上午9时，厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心三楼的专家门诊外，72岁的王伯安静候诊，他想趁着节前复查他那高血压的老毛病。诊室内，23岁的小郑正在接受心理疏导。这两位跨越半个世纪的患者，都是曹建南家庭医生团队的签约对象。

这个团队有些特别——团队长曹建南是厦门医学院附属第二医院（以下简称：厦门二院）的全科医学科主任，团队成员则包括厦门二院产科副主任医师林凌、全科医学科主管护师王艺敏以及集美街道社区卫生服务中心全科主治医师廖燕真。这是厦门市首个由三级医院主任医师直管的基层家签团队，也是一次“全专结合”的新尝试。

一次尝试：让专家资源真正“沉”到社区

自2016年开始，家庭医生签约服务在厦门迅速铺开。三甲医院该如何真正参与其中？曹建南认为，以往，三甲医院的专家多以临时派驻或短期坐诊的形式提供服务，时间和形式相对有限，缺乏长期、系统的服务机制。

2024年7月，集美街道社区卫生服务中心与厦门二院联合推动了一次新尝试——成立全市首个由三级医院主任直管的家庭医生团队。而彼时，刚从肾内科转型到全科的曹建南正面临着一个更深层的职业追问——当专科医生致力于治疗终末期疾病时，是否忽略了防治关口的更前端？

这种“治未病”的全科思维，与他“希望患者越少越好”的医者初心相契合，促使他想把专科医生的深度，融入全科管理的广度中。以他为核心的“曹建南主任家庭医生签约服务团队”正式成立。

一种日常：不仅是看病，更是“健康总管”

周五上午是曹建南雷打不动的社区坐诊时间。他的诊室，除了接待前来看诊的居民，更像这支家签团队的健康咨询与管理中心。

曹建南说，他的角色是基层医生的“后盾”和居民的“健康总管”。当签约居民或社区全科医生遇到疑难杂症时，他能凭借丰富的专科背景和多学科人脉，迅速做出判断并协调资源，实现精准转诊。“我的目标是，让居民有健康问题首先想到我们，实现‘无缝连接’。”

这种“总管式”的守护，在深夜也能被感知。签约居民、27岁的孕妈周女士曾在半夜因腹痛慌乱不已，一个电话打给曹建南。电话那头冷静专业的分析与指导，让她瞬间安心。后来，在曹建南和林凌的帮助下，她顺利在二院产科分娩。“他们像朋友和亲人，总在需要时出现。”周女士在感谢信中写道。

家庭医生团队到居民家中看诊（受访者供图）

一份信任：从“签而有约”到“主动依靠”

社区医生廖燕真说：“曹主任像一座资源桥，把厦门二院的各科室优质资源直接对接到社区。”不仅如此，团队的健康管理师王艺敏也常协助其他团队完成复杂的入户护理。林凌除担任签约居民的孕产专家外，也协助中心处理其他孕产妇的专科需求。

资源下沉的同时，居民的“黏合度与信任度”也在持续提高。“有些老病人，一路跟着曹主任从厦门二院‘签’到了社区。”廖燕真观察道，一些病人开始养成“健康问题先找家庭医生”的健康习惯。

团队成立一年半，签约人数从最初的两三百人增长到七百余人，距离两千人的理想容量仍有距离。但在曹建南看来，数量固然重要，质量才是根本。“我对团队的要求是‘能签尽签’，但关键是要加强服务，变被动为主动。”

一份礼物：春节前的关怀守护

春节临近，这个家庭医生团队正在积极筹备入户走访。“我们准备主动走访80岁以上老人和失能患者的家庭。”曹建南说，这是规定动作，但他想做得更多。“只要患者有需要，我们都可以像家人一样去走访，哪怕只是上门聊聊天。”

廖燕真最近则加紧进行电话回访，将重点放在慢性病老年人和孕产妇群体上。“秋冬季是心脑血管疾病的高发期，我们会提醒他们注意保暖、规律监测血压，并保持情绪稳定。”她说，在春节前后，患者的饮食和用药依从性尤其容易松懈，“我们多提醒一句，患者的安全就多一份保障。”

上午的看诊结束，曹建南准备离开社区医院，回到厦门二院的岗位上。对他来说，这两个场景之间的穿梭，不再是简单的“下沉”，而是在编织一张更牢固的基层健康网络——居民的健康，始终有一个值得托付的“总管”，无论节日还是平常。

曹建南与基层医生一起看诊（东南网记者 李霖 摄）

家庭医生团队到居民家中看诊（受访者供图）