厦门医保综合改革助力公立医院高质量发展

2025-12-01 09:11:22 作者：刘蓉　张玉榕来源：厦门日报责任编辑：段马水我来说两句

分享到：

聚焦降本增效

集采与价改重塑收入结构

药品和医用耗材采购成本高、医疗服务价格不合理，曾是公立医院运营的突出矛盾。厦门充分发挥医保战略性购买优势，通过集采扩围与价改优化，为医院“减负增效”。

在药耗集采方面，厦门已落实国家、省际及省级组织的46批次药械集中采购和使用工作，其中药品819种，耗材55类，年均为公立医院减少采购资金超5亿元，累计兑现集采结余留用资金超1.3亿元。对集采中选产品使用情况好的医院，给予绩效点数奖励；对国家谈判药品实行优先保障，不占用医院总额指标、不纳入DIP调节系数计算，已累计优先保障15.32亿元国谈药品费用，让创新药械更快惠及患者。针对国家集采未覆盖的低值医用耗材，通过自主组织或参与市际联盟集采，进一步降低采购成本与廉政风险。

医疗服务价格改革则让医院收入结构更趋合理。市医保局完善价格动态调整机制，两轮调价共调增1053个医疗服务项目。在调价过程中，优先向精神、儿科、中医等薄弱学科倾斜，对高难度、高风险手术给予政策加分，让医疗服务价值得到合理体现。同时，简化新增医疗服务项目审批流程，国家区域医疗中心引进的新技术可“随时申请、随时受理”，填补省内空白的项目可免初审直接上报，为医院技术创新铺路搭桥。

厦门大学附属心血管病医院结构性心脏病科负责人陈翔表示：“像我们做的一些心脏手术，还是比较有技术难度，基本上都是五六个小时一台，有相应更匹配的赋值，对我们整个团队都有很大的鼓励。”

赋能专科发展

特色品牌提升核心竞争力

公立医院的高质量发展，离不开重点专科的引领。市医保局针对性出台扶持政策，为中医、精神等特色专科发展注入“强心剂”，助力医院打造核心竞争力。

在中医药发展方面，实行“同病同质同分、特色病例加成”政策，在中医病种与对应西医病种同分的基础上，对于中医药治疗率高于50％的病例叠加不低于10％的分值奖励；对中医药治疗率高于同级别均值的医院，给予最高5％的支付系数奖励。这些政策让“中西医同病，异治优价”得以实现，推动中医药在常见病、慢性病防治中发挥更大作用。

聚焦精神卫生这一民生需求，市医保局将符合条件的精神专科医院全部纳入医保协议管理，设立精神类病种按床日分期辅助目录，对疾病急性期治疗给予不低于20％的分值加成，鼓励三级精神专科医院提升急重症诊疗能力。政策的精准扶持，推动薄弱专科发展壮大，进一步充实厦门医疗服务供给。

科技赋能服务

智慧医保提升就医体验

“刷脸就能结算，不用带医保卡，太方便了！”在厦门多家医院，刷脸就医已成为常态。这背后，是市医保局以信息化建设为支撑，推动医保服务从“人办”向“智办”的转型。

依托国家和省医保信息化平台，市医保局推动医保技术与院端服务深度融合，实现医保服务站覆盖全市公立医院达19家，医保台胞服务站覆盖18家。刷脸结算、自助服务终端、离线支付等便民举措全面落地，医保定点协议网签、“网上办”“掌上办”等服务模式不断优化，让群众就医“少跑腿、快办事”。

数据赋能更让医院管理愈发精细。通过建立大数据分析预警系统，为医院提供绩效指标比对、诊疗行为监测等服务，引导医院精准管控成本、规范诊疗行为。信用就医“亲情付”、新生儿医保参保报销“秒批”、生育津贴“待遇找人”等服务，以及符合规范的“互联网＋医疗”纳入医保支付，让智慧医保的红利惠及更多群众。

在厦门市妇幼保健院产科病房的新生儿父亲林先生接受采访时表示，新生儿参保报销“一键秒批”这个政策比2020年的时候更加便捷，以前只能新生儿妈妈去线上办理，现在新生儿爸爸都可以完成这个操作，对他们来说是很省心省力的，在结算的时候，提供儿童医保码就可以，非常便利。

筑牢监管防线

源头治理守护基金安全

基金安全是医保事业的生命线。市医保局构建“智能监控＋源头治理”的监管体系，既守住基金安全底线，又引导医院规范运营。

在智能监管方面，依托药耗追溯码应用“厦门经验”，实现药品耗材追溯信息全量采集，结合医保智能监控知识库、多场景骗保数据模型，常态化开展数据筛查分析，通过非现场监管与现场检查相结合的方式，精准打击药耗串换、过度诊疗等违规行为。

“三函四化”分类处置机制则体现了监管的科学性与严谨性。通过“一提醒二约谈三稽核”的三函管理机制递进式管理，将违规苗头遏制在萌芽阶段；按照“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化”等原则，既加强政策培训引导医院知法守法，又对严重违规行为严肃处置，推动公立医院形成自我约束、良性发展的内控机制。

中国式现代化，民生为大。厦门市医保局始终坚持以人民健康为中心，从待遇保障到服务优化，从技术赋能到监管创新，以系统思维破解医改难题，推动“三医”协同机制更加健全，让公立医院的发展活力得到进一步释放。立足“十五五”，厦门市医保局将继续把改革方向精准锚定在提升基金共济效能、完善多元保障格局、强化医疗服务供给上，引导医疗资源优化配置，驱动医院提升诊疗质量与运营效率，全面赋能其向内涵式、精细化、高质量发展转型升级，进一步将成果转化为群众看得见、摸得着的医保获得感，为健康厦门建设书写坚实的医保答卷。