厦门医保综合改革助力公立医院高质量发展

“六位一体”提质增效　多管齐下惠民减负

厦门医保综合改革助力公立医院高质量发展

厦门日报讯（记者　刘蓉　张玉榕　通讯员　夏一保）“现在住院结算越来越方便，医保保障越来越好，咱们老百姓看病更有底气了。”在厦门大学附属第一医院出院结算窗口，刚办完出院手续的市民张先生拿着清单感慨道。这一真切的获得感，源自厦门市医保局以医保改革为引擎、以基金效能为核心、以群众需求为导向的系统性治理实践。自2017年组建以来，市医保局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导的发展方向。“十四五”时期，正值医保改革深化攻坚的关键阶段，市医保局紧扣党的二十大提出的“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的目标要求，深化“三医”协同发展和治理，通过医保支付、定点规划、综合监管、医药供给、待遇保障、政务服务“六位一体”系统集成综合改革，推动公立医院实现从粗放式规模扩张到精细化提质增效的深刻转型，让医疗保障的阳光普照厦门百姓。

数据是最有力的证明。医保基金从曾经的收支压力较大转变为如今的略有结余，在实现自身良性循环的同时充分发挥医保基金战略购买作用，积极支持公立医院高质量发展。2017年至2023年间，厦门医保基金对公立医院的购买服务总量年均增幅达11％，比重从71％提升至77％。这背后，是“十四五”期间厦门结合实际，从医保支付赋能医院提质增效、价格改革鼓励技术创新、药耗集采降低采购成本、待遇保障提供运营支撑、基金监管规范医院内部管理、医保政策支持专科发展等方面，全方位支持公立医院发展的精准施策，是多部门协同发力的制度创新，更是“以人民健康为中心”发展思想的生动践行。

筑牢保障根基

医保基金池扩容提质强支撑

市医保局通过推行全民参保和构建多层次保障体系，有效拓宽基金总盘、夯实保障基础，为公立医院的稳健运营提供了坚实的资金支持。

在参保扩面工作中，创新推出“一人一档＋网格通”全民参保系统，深化与税务、教育等部门协同联动，聚焦新生儿、大学生等重点人群精准发力，实现全市户籍人口基本医保参保率稳定在96％以上。在此基础上，健全基本医保筹资和待遇调整机制，落实居民医保连续参保激励政策，明确一个医保年度，职工、居民医保综合保障水平分别达120万元、60万元，让医保待遇更有温度。

多层次保障体系的完善让民生保障网络愈发牢固。市医保局牵头推动的公益普惠型商业补充保险“惠厦保”，年投保人群连续四年突破百万，将更多创新药纳入商保支付范围，既有效化解群众因病致贫风险，又为公立医院在基本医保之外拓宽了多元收入渠道。大病保险与医疗救助制度有效衔接，“医保＋公证”服务点的六区全覆盖，以及在厦台胞与本市居民同等的医保待遇，更彰显了医保的普惠性与包容性。

深化支付改革

绩效激励推动医院高质量发展

作为医保政策的“指挥棒”，支付方式改革积极推动公立医院发展。市医保局以DIP（按病种分值付费）支付方式改革国家级示范点为契机，通过机制创新让医保基金“花在刀刃上”，以价值付费促进价值医疗发展，提升医保支付精细化水平，有效遏制了无效、低效诊疗对医疗资源和医保基金的浪费，提升群众就医体验感的同时，也鼓励医院提质增效，以经济杠杆有效地引导医疗机构主动控成本、降药耗、优服务，推动医院回归公益性、走向价值医疗和高质量发展。

资金周转难题曾是制约公立医院发展的痛点。对此，市医保局创新推出医保基金“日拨、月结、季审、年清”机制，开展“即时结算”试点，依托业财银一体化结算系统，将医保基金拨付周期从月缩短至日，有效缓解医院垫支压力。同时，以公立医院上年度月均医保支出为基数，结合收入结构等因素，合理确定1个月左右的预付金规模，为医院注入稳定的流动资金。

绩效激励机制的建立更让“优劳多得”成为现实。在DIP总额预算基础上，开展医保基金绩效管理试点工作，通过设置5个维度70余项评价指标，从诊疗效率、服务质量、人才培养等维度对医院医保运行质效进行综合评估。对CMI（病例组合指数）高于同级别平均水平的医院，给予最高13％的支付系数奖励；国家及省重点专科更可享受最高10％的系数叠加。这种差异化激励政策，引导公立医院从“拼规模”转向“拼技术”“拼服务”，形成错位发展的良好格局。

DIP病种目录的精细化管理则为诊疗创新提供支撑。持续探索日间病种和门诊病种支付，鼓励公立医院开展日间手术和日间诊疗，住院基层病种增加至95个，加快推动分级诊疗。优先保障急危重症、多学科诊疗病例费用，让医院敢于收治疑难病症、勇于开展技术创新。

厦门大学附属第一医院党委副书记、院长张福星表示，医保支付方式改革引导医院收治疑难危重的病人更多了，医院的病种结构也发生变化，比如说医疗服务收入占比会更高，主要是靠技术提升，这就是公立医院高质量发展的内涵所在。

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