厦门：医保支付创新机制 确保基金分配合理

门诊支付与住院支付互相衔接

实行“宏观＋全域”总额预算

DIP医保支付改革后，医院、医生要凭业务能力“挣工分”。厦门市医保局综合考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，按门诊和住院两大类别细化分配医保基金预算。把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量都转化为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。年终，医保部门再根据全市预算总额、分值总量计算分值单价，再由此计算出各医疗机构年度可分配的基金总额。将医疗机构收治能力、医师的服务量转换为“分值”进行支付，统筹区所有医疗机构形成了既是“命运共同体”也是“充分竞争体”的竞合关系。

门诊支付方面，厦门在全国率先实行门诊全病种统筹政策，同时配套门诊总额预算，参保人在门诊发生的各类疾病，不区分病种，不限机构、无需报备，根据累计的医疗费用按比例报销，在此基础上统筹考虑医保基金支撑能力、门诊待遇保障政策及参保人合理医疗需求等因素，确定支出预算总额，确保基金总体安全可控。

最终，门诊支付与住院支付方式改革相衔接，实行“宏观+全域”总额预算，将改革覆盖至“门诊+住院”全市所有医疗机构。全市按照“疾病诊断+治疗方式”共性特征进行客观分类和聚类组合，并根据疾病治疗难度与历史费用情况，最终将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务组和12类基层医师组，并根据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院。有效规避了单一板块改革容易衍生的“按下葫芦浮起瓢”问题，构建起医保基金可持续运作长效机制。

截至2023年年底，厦门定点医疗机构医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%，全市的医疗机构服务能力显著提升，参保人以较低的征缴保障较高的医保待遇，实现了医院、医保、患者的“三方共赢”。

完善特例单议机制

经审核后可优先保障

特例单议机制是DIP支付方式改革的重要组成部分，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP病种标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的进行优先保障，给予合理补偿。

厦门市在改革的深入推进过程中，充分发挥好特例单议这个改革的“气口”作用，深入探索建立契合DIP特点的特例单议审核机制。通过明确申报范围、优先保障费用、设置合理申报阈值的规范化结算申报清算模式实现规范化审核；同时针对人工审核效率低且易受主观因素影响的问题，积极推进建设与特例单议相适应的智能申报、专家分配及审核系统。从申报真实性、归组准确性、收费合理性三个维度开展横向到边的多维审核，建立立体化审核体系。最终，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

当前，厦门医保部门每年审核特例单议近1000份，剔除不合理入组病例后优先保障结算费用近2亿元。