厦门：医保支付创新机制 确保基金分配合理

医保支付创新机制 确保基金分配合理

厦门市医保局推行“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”为主的多元复合式支付方式改革，有效提升医保基金使用质效

厦门日报讯（记者 刘蓉 通讯员 夏一保）管用高效的医保支付，是医保改革最核心的领域，是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制。作为国家DIP医保支付方式改革示范城市，近年来，厦门创新支付经验，在住院及门诊全领域率先推行“区域点数法总额预算和按病种分值付费”为主的多元复合式支付方式改革，确保医保基金分配的科学合理，提供了行之有效的“厦门经验”。

厦门市医保中心相关负责人介绍，DIP医保支付改革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费。改革并不直接面向患者，改变的是医保部门对医疗机构的支付规则，医疗机构凭业务能力“挣工分”获取医保基金，有效破解了基金使用效率不高、医院基金分配不合理等问题。

改革后住院率低于全国平均水平

有效增强医保基金可持续性

目前，厦门市医保局在全国首创总额预算下的门诊按分值付费支付体系，把DIP改革由住院板块拓展至门诊领域。具体来说，推行区域总额预算做到医保支付预算量入为出，按分值付费实现对医疗服务价值精准计酬，并配套相应的激励约束评价机制，从而实现医院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门去除自由裁量权，只制定评价规则，是关键中的关键。

率先创新设立的“医疗服务能力分值法”和“医疗项目分值法”，把二、三级医疗机构7000余项门诊诊疗项目、病种及4000余名基层医疗机构医生日均门诊量均折算成分值，形成支付单元，建立涵盖医疗费用管理、医疗服务质量及参保人权益保障的“门诊+住院”DIP配套质量评价体系，实现将医保单一支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等综合治理领域，有效破解传统医保基金管理存在透明度不够、公平性不足、协同性欠缺的问题。

改革后，厦门医疗费支出持续快速增长趋势得到扭转，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市医疗总费用中检查化验占比下降2%，医院收入结构明显改善。同时，因门诊保障到位，厦门参保人住院率长期低于全国平均水平。通过提升医保基金使用绩效巩固提升医保待遇，有效减轻群众就医负担。厦门职工医保门诊医疗费政策范围内平均报销比例约为85%，保障程度居全国前列，实现了以较低的征缴收入保障较高的医保待遇，为国家DIP付费改革提供了“厦门经验”。