厦门市DIP医保改革获全国试点城市评估第一

厦门市DIP医保改革获全国试点城市评估第一

医院“挣分值”医保患者看病更省钱

编者按：

医保基金是老百姓的救命钱，为用好、管好医保基金，解决老百姓看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的指导下，大胆创新，综合施策，分别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。

东南网7月13日讯（福建日报记者 林泽贵）

近日，省委改革办微信公众号开设的“改革典型·示范引领”专栏，对“厦门‘三位一体’医保现代化治理模式”进行推介。

此前，省委改革办在全省范围组织评选出2022年福建省改革典型案例25个。结合实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，省委改革办微信公众号开设“改革典型·示范引领”专栏，分批刊发推介相关案例。

管用高效的医保支付，是医保改革最核心的领域，是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制。

作为医保支付改革探索，厦门创新支付经验，在住院及门诊全领域率先建立“总额预算下点数法”支付机制，确保基金分配的科学合理。

具体来说，厦门通过在全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系、一支专家库的“四个一”路径，做到医保支付额度预算量入为出，让医院、医生凭业务能力“挣分值”，并配套相应的激励约束评价机制，从而实现医院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我革命，去除自由裁量权，只制定评价规则，是关键中的关键。

近期，国家医保局通报全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）改革综合评估成绩，在全国71个DIP付费试点城市中位列第一，为国家DIP付费改革贡献了“厦门经验”。

量入为出，避免基金穿底

前不久，市民林碧珍到厦门大学附属第一医院消化中心，想让医生做一下肠胃镜检查。主任医生详细诊察后，认为她的情况并不需要做这项检查，建议她先服些药看看，别花冤枉钱。

近两年，和林女士有着相似看病经历的患者越来越多。但鲜有人知道，悄悄瘦身的医院检查，得益于厦门市探索的医保支付DIP改革。

“DIP改革并不直接面向患者，因此患者在就医诊疗过程中可能没有那么直观的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付改革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费，改变的是医保部门对医疗机构的支付规则，“对参保患者来说，支付方式、报销比例都没有变化，却可以间接地影响患者的看病钱”。

DIP改革之前，医保付费是按项目付费，不管患者得了什么病，做一项检查、开一个药方、用一盒药品，一项一个费用，累加付费。换言之，病人治疗项目越多，医院收入越多，这就容易造成医院轻症住院、小病大治、分解住院、基金滥用等问题。

厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度直接分配到各家医院，对各家医院进行总额控制，“医院一旦医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而引发社会矛盾”。

2017年，厦门市医保局成立后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总额预算”为核心的医保支付体系，全市统筹区内共计600余家定点医疗机构全部纳入区域总额预算。换句话说，整个厦门设定为一个医保支付预算总额，不再对单个医院的医保额度设限，年初就根据基金收入情况以收定支、量入为出，确保实现医保基金收支年度平衡、略有结余。

在73集团军医院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总额预算，既从宏观上控制了统筹区医疗费用的增长边界，避免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗费用不限额，尊重医疗机构管理自主权。