厦门修订出台《办法》 厦门大病医保最高赔付将达50万

　　新《办法》保障对象覆盖参加本市城乡居民基本医疗保险的所有参保人。

厦门晚报讯（记者 吴笛陈立新）《厦门市大病医疗保险办法》近日修订出台，7月1日起实施。新《办法》整合了职工、城乡居民大病医疗保险制度，建立了统一的大病医疗保险制度，进一步降低了起付标准，增加了受益人群，提高了最高赔付限额。今天上午，针对该《办法》中新修订的内容，市医保局进行了详细解读。据悉，新《办法》是自1997年以来，厦门市大病医保政策最大的一次调整。

变化1扩大保障对象：取消户籍迁入满5年门槛参保人员预计增加3.1万

根据国家“大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险参保人群”的要求，新《办法》保障对象将覆盖参加本市城乡居民基本医疗保险的所有参保人。

取消了旧《办法》的参保准入门槛，即取消新迁入厦门户籍的城乡居民参保人员参加大病医疗保险要求户籍迁入满5年的限制，只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人均可参加大病医疗保险。进一步扩大了大病医疗保险覆盖面，预计将增加大病医疗保险参保人3.1万人。

变化2降低起付标准：起付标准健康账户可抵付 纳入保险赔付的人数增加

新《办法》改变了医保费用进入大病医疗保险的起付标准规定，由原来的“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万元、3万元”，并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付。

改变和降低起付标准后，更多患大病的参保人可更早享受大病医疗保险赔付。按照新《办法》测算，2016医保年度纳入大病医疗保险赔付的人数约为9783人，比旧《办法》增加了6515人。

变化3分段梯度赔付：分段分比例赔付、保障高额费用

根据国家“按照医疗费用高低分段制定大病医疗保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高”的精神，纳入大病医疗保险赔付的医保自付费用分段分比例赔付，改变了旧《办法》只有一个赔付比例的简单算法，更能体现大病医疗保险基金用于“大额医疗费用”的赔付。

新《办法》医保自付费用分三段按不同比例赔付，梯度累进递增，逐步提高报销比例。病越重，医疗费越高，获得大病医疗保险的赔付也就越多。这一赔付待遇高于全国平均水平。

　　变化4赔付限额提高：最高赔付限额分别提高10万元和5万元

新《办法》职工、城乡居民大病医疗保险最高赔付限额分别为50万元、40万元，比旧《办法》分别提高了10万元、5万元。加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元，每医保年度职工、城乡居民综合最高保障水平分别达60万元、50万元。

这样，职工、城乡居民最高赔付限额分别达到本市职工年社会平均工资的8.7倍，城镇居民年人均可支配收入的10.8倍(农村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于国家要求的“6倍”。

【温馨提醒】连续参保时间不满12个月 只能享受正常待遇的一半

根据福建省“参保缴费时间应保持连续，不得随意中断”的规定，城镇职工、城乡居民连续参保时间越长，医保缴费越多，大病医疗保险赔付待遇也越高。连续参保时间不满12个月的，待遇为正常待遇的50%。

举例说明，张某按照大病医疗保险待遇规定本应赔付10万元，但由于张某连续参保时间只有8个月，因此最终只能赔付5万元。鼓励连续参保，完善了连续参保激励机制，体现权利与义务对等原则。

在本市医保定点医疗机构、我省全省联网定点医疗机构以及省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构，参保人凭社会保障卡就医，即时刷卡结算医疗费用，应由大病医疗保险赔付的医疗费用，将由承办大病医疗保险的商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算，参保人只需支付个人负担部分。

若有符合医保支付规定但无法即时刷卡结算的情况，参保人先以现金垫付属于大病医疗保险赔付的医疗费用，再向商业保险公司申请理赔。