厦门出台医保监管新政 医保服务人员违规将进“黑名单”

医保新政将保障守规矩、讲诚信者的利益

厦门晚报讯（记者 吴笛）今后，厦门定点医药机构有超范围诊疗，盗用冒用空刷社保卡，将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付等22种行为，需限期整改。另外，对医保服务人员建立诚信档案和“黑名单”制度，参保人有12种违规行为，经办机构将对其就医购药行为纳入监控。

今年是厦门医保政策实施20周年，近日出台的医保新政，涉及厦门基本医疗保险定点医药机构、医保服务人员和参保人。新政出台后，将充分保障合法合规、诚信经营者的利益，参保人的合法权益，打击不法分子的违规行为，形成公平的定点医药经营市场及良好的购药就医环境。

今天上午，市医保中心相关负责人就医保新政进行了详细解读。

刷医保卡有智能监控 医保服务人员违规进“黑名单”

医保新政明确提出，“定点医药机构需按医保管理要求保管、提供各类相关材料，上传相关信息，接入或安装视频监控系统”。智能审核系统配合视频监控，提高现场取证能力。下一步，市医保中心将结合智慧医保信息平台二期建设，搭建云监控平台，将监管重点从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为全过程，强化事前提醒功能。

新政对医保服务人员建立诚信档案和“黑名单”制度。医保服务人员包括卫生技术人员、医保管理人员、收费人员等，医保经办机构对医保服务人员考核、违规处理等情况进行诚信记录和管理，累计两次在记分周期内被计满12分的或因违反医疗保险法律法规被追究刑事责任的，不得再成为本市医保服务人员，并纳入“黑名单”。

对诚信提出更高要求 明确严重违规行为的退出机制

针对定点医药机构、医保服务人员、参保人存在不同违规行为，新政精确管理。对评估合格的定点医药机构依据其功能定位分别签订定点医疗机构、定点零售药店、养老服务机构服务协议，实行分类管理，使双方约定的权利和义务更公平。

建立动态调整及退出机制，加强服务协议的日常管理与考核。新政要求申报定点评估的医药机构须具有一定的执业年限，并明确存在严重违规行为的退出机制，确保基金安全。

强化公立定点医疗机构医保服务人员管理机制。公立定点医疗机构应制定医保服务人员违反医保规定的内部绩效管理办法。对定点医药机构的诚信提出更高要求，定点医药机构必须符合医保服务要求、经营场所及人员较为稳定，具有一定的执业年限，诚信经营。连续12个月内因违规被限期整改累计达3次的、连续12个月内违规金额达该机构刷卡额40%的将被解除服务协议。

【数据】

-厦门参加基本医疗保险的参保人:357万人

-医保服务人员:2.2万人

-厦门定点零售药店:1317家

-定点医疗机构:725家。

参保人应遵守哪些规定

-1.就医、购药、结算时，配合定点医疗机构和定点医药机构确认身份；

-2.社会保障卡丢失应及时挂失；

-3.定点医药机构提供的检查、治疗及购药服务需要签字确认的，参保人应予以配合；

-4.按规定办理转外就医、异地居住、异地工作备案后，无法即时刷卡结算以现金垫付的医疗费用，应在规定期限内报销；

-5.确因行动不便等原因，本人无法到定点医药机构就医、购药，需由他人代理的，应向定点医药机构提供本人和受委托代理人的身份证和委托书、病情及用药证明。未办理就医、购药委托代理登记手续发生的医药费用，基本医疗保险基金不予支付。

【链接】

定点医药机构

哪些行为将被限期整改

1.不配合经办机构费用审核、结算、稽核、巡查、预警、考核、评估、信息化管理等工作；

2.信息系统未达到经办机构要求，或者未按要求上传医疗保险相关数据；

3.未有效核验参保人社会保障卡、违规留存他人社会保障卡；

4.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等行业规定书写医疗文书，不履行知情同意手续；

5.提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或者与实际情况不一致；

6.不坚持因病施治，施行与疾病无关的检查、治疗和用药，超量开药、机械限制门诊处方金额或违反病种收付费制度缩减参保人医疗服务；

7.拒绝为符合医保规定的参保人刷卡就医、结算，拒收、推诿病人，无正当理由拒绝为参保人提供医保服务、故意不提供基本医疗保险药品目录内的药品；

8.将不符合住院标准的参保人收住院治疗、故意延长参保人住院时间或将未达到出院标准的参保人办理出院；

9.参保人出院带药超量，带检查或者治疗项目出院；

10.将定点医疗机构或者部分科室承包、出租给其他单位或个人经营；

11.将应当由基本医疗保险基金支付的医药费用转嫁给参保人个人自费；

12.发生重复、分解、过度等违规诊疗行为导致基本医疗保险基金损失；

13.以欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务、虚记费用、套换药品诊疗项目、挂名或冒名住院、造假医疗文书等手段骗取基本医疗保险基金支出；

14.将非基本医疗保险基金支付范围内的医药费用、非参保人本人的医药费用列入基本医疗保险基金支付，违规将应由参保人或第三人负担的医药费用纳入基本医疗保险基金支付；

15.将其他机构发生的费用以本机构名义进行医保结算或违规将本机构提供的医保服务(药品)转由其他定点医药机构进行医保结算；

16.存在盗用、冒用、空刷社会保障卡导致基本医疗保险基金损失；

17.违反价格管理有关法律、法规，违反药品、耗材等采购、结算规定；

18.超执业范围提供诊疗服务、无资质人员提供诊疗服务；

19.将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付，将非体检定点医疗机构的体检费用纳入基本医疗保险基金支付，将超范围体检费用纳入基本医疗保险基金支付；

20.故意干扰、破坏视频监控系统；

21.对医保政策规定进行误导，欺骗性广告宣传，诱导过度医药消费；

22.其他违反法律法规情形的。