厦门分级诊疗向纵深推进 基层诊疗服务量提升36.3%

　　在梧村卫生服务中心，健康管理师为病人测量健康数值。

福建日报讯（记者 杨珊珊 通讯员 黄光华 文/图）今年，基于“慢病一体化管理”的基础，厦门深入推进慢病分级诊疗改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的分级诊疗模式，引导群众科学就医，达到规范管理慢病，又为患者节省医疗支出、缓解大医院门诊接诊压力的效果。

“基层诊疗服务量提升了约36.3%，大医院以慢病为主的普通门诊量下降约15.5%，初步实现了‘一升一降’ 的目标”，根据厦门市卫计委的介绍，厦门推进分级诊疗工作已经取得了阶段性成效。不仅在调整大医院和基层医疗机构门诊量的数据上“好看”了，“三师共管”慢病分级诊疗模式也得到包括国家医改和卫生经济学专家的肯定，群众特别是慢病病人从分级诊疗改革中得到实在的收益。

“三师两网”守护健康

如今，68岁的后溪老人老杨逢人便说：“三师共管好，我个人的病交由三师两网管理，我的健康，大家一起做主！”不仅如此，他还当起了“两网”宣传员，积极带动推荐许多老病友加入“两网”。

半年前，老杨在社区全科医师的建议下签约进入了厦门慢性病管理的“糖友网”“高友网”，经过几个月的精心治疗，老杨各项体检指标逐渐稳定并趋于正常。随着入网人数的增多，老杨认识了许多高友、糖友，在全科医师的指导下，成立了“两网”自我管理小组，平时互相交流治疗心得与经验，参加卫生院举行的各类健康讲座，学了中医保健知识，还定期到卫生院免费体检，结伴出游。

其实，签约入网时，老杨半信半疑，入网后，二院派驻的专家以及社区全科医师和健康管理师对他的精心治疗，打消了他的顾虑。更令他感动的是，社区全科医师和健康管理师认真履行家庭签约服务的职责，定期入户服务，深入了解他们的用药情况、身体状况，宛若家人。

像老杨这样受惠于分级诊疗三师两网推进工作的群众已经不在少数了。2012年起，厦门探索开展慢病一体化管理，通过践行“慢病先行、两病探路”“三师共管、病网融合”等改革策略和工作机制，逐步建立了慢性病分级诊疗改革的“厦门模式”。在去年年底“糖友网”3024人入网的基础上，今年3月份，“高友网”建立并启动运行，以两病为主的分级诊疗试点改革在全市38家基层医疗机构全面施行。截至目前，“糖友网”“高友网”入网数分别超过14677人和19701人。

在家门口就能看上病，还有健康管理师时不时“嘘寒问暖”关注病情，社区基层配药越来越完善，糖尿病和高血压病能开上一个月的用药了……入网数字激增的背后，是患者对基层就医满意度的提升。截至目前，分级诊疗工作取得了初步的成效，入网的慢病患者在经一阶段健康管理和干预后，疾病指标控制率也明显提升、自我管理能力大幅度提高。

分级诊疗成效显著

“分级诊疗工作的成果，不仅仅是门诊量等数字的体现，更重要的是患者得到了有效诊疗。”厦门大学附属第一医院姜杰院长说，大医院“人满为患”的状况得到了有效缓解外，通过专科医师、社区全科医师、健康管理师的共同管理，许多慢病患者的血糖、血压等得到明显控制，在发生危险时也更方便得到及时的救助。

厦门市卫计委副主任洪丰颖介绍道，下一步，分级诊疗改革在“两病两网”完善的基础上，将扩增新病种，将结核病纳入管理，目标是到今年底动态管理患者1200人。

此外，将由“两病两网”慢病病人的签约管理，逐步拓展到高危人群的家庭签约。今年6月，思明区已在莲前、开元、嘉莲、鼓浪屿4个社区卫生服务中心进行家庭医生签约服务试点，获得良好效果。9月，家庭医生签约服务工作已在全市铺开。

“在慢病管理的质量上我们将进一步规范，让患者得以进入自我管理的阶段。”洪丰颖如是说。在海沧街道海沧社区，为了方便对慢病病人的情况进行追踪，可穿戴健康设备正在这里试点。

“病人利用可穿戴设备测量血压血糖后，其健康数据会直接联网上传，全科医师和健康管理师就能够及时获得病人的健康状况信息。”海沧街道海沧社区卫生服务中心主任杨辉煌介绍道，如此一来，病人不仅可以随时随地获得自己的健康信息便于调节身体，也能够实现社区医护人员对慢病病人的“地图化管理”，实现互联网+健康管理。

然而，分级诊疗工作的推动也面临着一些问题，比如健康管理师的匮乏。为了培育健康管理师，厦门正在开展计生员纳入健康管理师的专题培训工作。今年4月份，湖里区已经大胆面向基层计生服务员开展健康管理师培训，积极探索社区健康管理的“211”新模式，即由2名社区健康管理师、1名全科医师、1名“手牵手”医师组成社区健康管理团队，形成分工负责、协调一致的社区健康管理模式。

典型案例

湖里：升级医疗配套承接分级诊疗

厦门市湖里区拥有114万人口，从此前辖区内只有一家三甲中医院，5家社区卫生服务中心和301家小规模民营医疗机构，医疗资源相对匮乏，到如今在解决群众“看病难”问题上取得了突破，并荣获“厦门市分级诊疗改革示范区”，湖里区所做的工作值得关注。

对于医改和分级诊疗工作，湖里区财政投入稳定资金保障支持，2015年度安排5000万元医改启动资金，并着手建立政府购买健康服务的工作机制。对于基层医疗机构，湖里区一盘棋考虑，提出“一个街道一个中心、一个分中心，一个社区一个服务站”的规划建设目标，在2017年前该区每个街道社区卫生服务中心都将增设1个分中心和2个延伸站，2020年实现总人口万人以上的社区居委会都有社区卫生服务站。目前，在殿前街道、禾山街道等地，一批新的社区卫生服务中心正在建设当中。

此外，利用湖里区内民营机构多的区域特点，今年3月，湖里区遴选了20家门诊部以上的民营医疗机构，与23个基层社区建立“手牵手”共建关系。这些民营医疗机构在健康教育、医疗关爱、院前急救等方面给予社区无偿服务，今年年底前“手牵手”共建将实现54个社区全覆盖。由此，结合慢性病的家庭签约服务，湖里区尽量让群众看病和防病的问题在家门口“留得下”，在群众就近获得优质医疗服务的同时，也让上级医院减轻就诊压力。