厦门“智慧医保”模式在全国多地复制推广

　　医生通过“厦门智慧医保信息管理平台”查询相关信息。

东南网8月4日讯（福建日报记者 林泽贵 通讯员 胡晓牧 文/图）医保基金关乎百姓的生、老、病、死，被称为百姓的“救命钱”。随着医保参保人的增多，各种医保违规行为也越来越多，违规手段更趋隐蔽，医保“救命钱”的监管已成普遍性难题。

不过，这样的行为逃不过厦门智慧医保信息管理平台的“火眼金睛”。手里的药都够吃５个月，还让医生开药；男性参保人员去做阴道镜检查，女性患者反而做的是输精管结扎术；住院４天，医院却算了７天的床位费……厦门市人社局打造的智慧医保信息管理平台上线半年来，让各式各样的医保“奇葩”现象无处遁形。

虽然还很“年轻”，但厦门的智慧医保信息管理平台已成为全国范本。截至7月23日，国内已有3个省级平台、69个市级平台以此为样板复制使用。

智慧医保看家

医保基金半年少付药费上千万

“该患者药品埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)剩余44天用量。”近日，中山医院的朱医生正要为患者陈某刷卡开药，电脑上立即弹出了这么一条“医保智能提示”。在详细询问病史及用药情况后，朱医生告知病人合理用药的原则，拒绝了他的开药请求。智慧医保信息管理平台跟踪数据发现，陈某近期也没有再到其他定点医院开这类药。

女患者王某丽的情况更夸张。7月29日，她到社区卫生服务中心开降血脂药品“力平之”，被提醒手里还有158天用量。

这些只是智慧医保信息管理平台发挥功能的几个简单例证。除了恶意囤药外，医生所开药品是否违反诊疗项目，医生不合理使用性别限制诊疗项目，医院是否超时间收费等等，平台都会实时提醒。56岁的男子骆某在湖里一家门诊部做阴道镜检查，而一位女患却在某妇幼医院做了输精管结扎术，还有老人在大医院里开了匹多莫德口服溶液等仅限儿童使用的药……平台记录显示的医保违规行为五花八门，让人匪夷所思。

为了助力医改，并破解医保监管这一世界性难题，去年4月，厦门市人社局引入政府与社会资本合作的PPP模式（公私合营模式），打造智慧医保信息管理平台。今年1月，这一平台的实时提醒系统在三级大医院上线，有效规范医疗服务，遏制违规行为。

据厦门市人社局7月30日通报称，今年上半年，平台共向医生弹出了168014次事前提醒，其中剩余药量规则（剩余药量超过30天）有效提醒率达到87.9%。也就是说，经过提醒后，有效防范了12818人次意图超量取药的违规现象发生。根据统计，半年多来，厦门三级医疗机构乱开药现象趋向减少，总体医保费用增幅同比减少10％，门诊医保费用增幅同比减少16％，门诊人均药品费下降1.71％，医保基金少支付药品费超过1561万元。

服务管理相融

医保由单向管理转向共同治理

住院4天，医院却收了7天的床位费？没错，平台的事后智能审核系统显示，这是一位姓许的心血管病患者在一家三甲医院的遭遇，7天包含3天普通床位费和4天特殊护理床位费。

“这天数一看就对不上，医保基金肯定不会支付给医院的。”厦门市社保中心城乡居民医保科副科长方晓梅说，不仅实时提醒，在刷卡完成后，平台还会根据预先设定好的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据进行过滤，对门诊及住院单据实现100％逐条审核，筛查出违反规则的违规单据和疑点，涉及合理用药、合理诊疗、合理检查、合理收费等方面。

通过该平台的事后智能审核系统，违规检出率、准确率将大幅提高。对比2015年1月和6月的数据，总体违规单据减少36489条，涉及费用累计减少1133万元。

据厦门市人社局社保基金监督处处长蒋更生介绍，厦门市智慧医保信息管理平台不仅实现了由人工审核向智能审核转变，更重要的是，它让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，将大量违规苗头扼制在费用发生之前，“这是市人社局将医保监管与‘互联网＋’思维结合的一次成功尝试”。目前，平台已有实时提醒、智能审核、层进式预警分析、诚信管理和综合评价等五大系统，运行至今，医疗费用不合理增长势头得到了有效控制，医保监管能力也得到有效提升。

该平台也为医患双方提供了实时提醒和数据留存。医生可以及时了解患者近期用药情况，还可以在电脑上看到各类可疑违规信息的提示，平台也会及时推送手机短信，提醒医生可能存在的不合理现象，减少医生违规服务。提升服务的同时也规范了行医，所有的违规行为都会在系统中留下记录，并且与实名管理、信用记分相关联。

平台也为参保人保存了详细的刷卡用药记录。参保人在全市所有医疗机构的用药信息可通过系统汇总分析，也就不能再通过在多家医院就诊而恶意囤药了，而且违规记录会在全市所有医保定点机构的系统进行提醒，并与参保人社保卡的信用关联。

在蒋更生看来，在平台中建立实时提醒、审核结果及时反馈及在线申诉通道，体现了“寓服务于管理，依管理提服务”的监管理念，有利于促进医保单向管理向“医院-医保”共同治理转变，有效提升医保治理能力。

平台助力医改

全国多地复制推广厦门好经验

“通过实时提醒及智能审核实现事前干预、事后审核，实现从面、线、点洞察费用组成，通过综合评价实现客观、公正管理，通过信用管理打造诚信医保。以先进的理念打造平台，以卓越的平台强化管理，以有效的管理助力医改。”厦门市社保中心城乡居民医保科科长郭达群这样表述智慧医保信息管理平台的设计理念。

目前，该平台已在厦门定点医疗机构全面铺开，与473家医疗机构（含村卫生所）联网，连接7138个医生工作站，与99.06%的医保医生工作站实现了无缝对接，极大提升了医保费用审核的广度、深度与力度。郭达群认为，从实践效果来看，新的监管方式可以去掉费用中不合理水分，为医保基金合理的支付奠定更好的基础，为进一步破解“看病贵”提供了可能。同时，对审核发现违规乃至骗保的医保服务人员、机构、参保人，实行信用管理，有利于打造诚信医保。

据悉，在全市所有定点医疗机构全面铺开医保信息管理平台，在全国尚属首次，智慧医保厦门经验得到了人社部和外省市的高度认可。山东省人社厅领导在厦门考察了智慧医保信息管理平台后，希望在山东全省推广该平台。3个月后，山东省省直和17个地市直接复制厦门市平台，投入使用。平台建设一年多以来，已有多个省、市社保、卫计委领导80余批次500余人次来厦参观、学习。他们认为，厦门市智慧医保信息管理平台是监管新标杆。截至7月23日，已有3个省级平台、69个市级平台以此为样板，复制使用。