厦门“智慧医保”模式在全国多地复制推广

服务管理相融

医保由单向管理转向共同治理

住院4天，医院却收了7天的床位费？没错，平台的事后智能审核系统显示，这是一位姓许的心血管病患者在一家三甲医院的遭遇，7天包含3天普通床位费和4天特殊护理床位费。

“这天数一看就对不上，医保基金肯定不会支付给医院的。”厦门市社保中心城乡居民医保科副科长方晓梅说，不仅实时提醒，在刷卡完成后，平台还会根据预先设定好的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据进行过滤，对门诊及住院单据实现100％逐条审核，筛查出违反规则的违规单据和疑点，涉及合理用药、合理诊疗、合理检查、合理收费等方面。

通过该平台的事后智能审核系统，违规检出率、准确率将大幅提高。对比2015年1月和6月的数据，总体违规单据减少36489条，涉及费用累计减少1133万元。

据厦门市人社局社保基金监督处处长蒋更生介绍，厦门市智慧医保信息管理平台不仅实现了由人工审核向智能审核转变，更重要的是，它让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，将大量违规苗头扼制在费用发生之前，“这是市人社局将医保监管与‘互联网＋’思维结合的一次成功尝试”。目前，平台已有实时提醒、智能审核、层进式预警分析、诚信管理和综合评价等五大系统，运行至今，医疗费用不合理增长势头得到了有效控制，医保监管能力也得到有效提升。

该平台也为医患双方提供了实时提醒和数据留存。医生可以及时了解患者近期用药情况，还可以在电脑上看到各类可疑违规信息的提示，平台也会及时推送手机短信，提醒医生可能存在的不合理现象，减少医生违规服务。提升服务的同时也规范了行医，所有的违规行为都会在系统中留下记录，并且与实名管理、信用记分相关联。

平台也为参保人保存了详细的刷卡用药记录。参保人在全市所有医疗机构的用药信息可通过系统汇总分析，也就不能再通过在多家医院就诊而恶意囤药了，而且违规记录会在全市所有医保定点机构的系统进行提醒，并与参保人社保卡的信用关联。

在蒋更生看来，在平台中建立实时提醒、审核结果及时反馈及在线申诉通道，体现了“寓服务于管理，依管理提服务”的监管理念，有利于促进医保单向管理向“医院-医保”共同治理转变，有效提升医保治理能力。