厦门将建糖尿病全程保健网 7月起新增6家试点单位

7月1日起新增6家试点单位；通过分级诊疗，引导患者社区就诊，缓解大医院就医压力

厦门日报讯（记者楚燕）今年厦门将建立糖尿病全程保健网，通过分级诊疗，实现糖尿病患者诊治、康复、并发症筛查、预约、转诊等一体化管理，并以此为试点，探索建立厦门市慢性病综合防治模式，引导慢性病患者到社区就诊，缓解大医院就医压力。市卫生局王挹青副局长昨日接听市长专线时透露，目前该项工作已在莲前社区卫生服务中心试点半年，7月1日起，将新增6家试点单位，明年如果时机成熟，将在全市38家基层医疗单位全面铺开。

据了解，目前厦门三级医院门诊病人中，80%是慢性病患者，这些患者当中，约30%是专门来开药的。以糖尿病为例，厦门有40多万人患糖尿病，绝大部分没有接受规范管理，目前主要在三级医院就诊，加剧了看病难和资源浪费。同时，由于三级医院专科医生时间、精力有限，糖尿病患者没有得到全程规范管理，容易出现并发症，严重的截肢、失明甚至死亡。

为了做好慢性病防控工作，厦门从2012年10月开始实施慢性病一体化管理，目前全市共有51530例糖尿病、高血压患者到社区接受管理。但由于种种原因，目前对慢性病患者的管理仍处在低水平、低覆盖状态。今年，厦门将以糖尿病、高血压为试点，探索慢性病人精细管理，建立长效机制，力争通过3-5年努力，全市50%的糖尿病患者纳入糖尿病全程保健网，网内患者规范管理率达到40%，血糖控制率达到60%，通过对纳入保健网的糖尿病患者进行全程管理，包括建立档案、诊断和治疗、定期随访、血糖监测、健康教育、并发症筛查、双向转诊等一系列服务，以降低和延缓并发症的发生，既维护患者健康，又达到控制医疗费用的目标。

王挹青介绍，糖尿病全程保健网采用团队共同管理模式，即1+1+X（一名三级医院专科医生，一名基层医疗机构全科医生及两名以上经市卫生局培训认证的健康管理师组成）的管理团队。管理团队可从医保或专项经费中获取糖尿病健康管理费用。65岁以上的老年人是重点管理人群。由三级医院专科医生确诊的糖尿病患者，本人同意并签订协议后，纳入糖尿病全程保健网，接受三级医院专科医生、社区全科医生及健康管理师的全程管理。专科医生对入网患者进行诊断与并发症筛查，制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊；全科医生负责监督患者对诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；健康管理师负责日常的随访和健康教育。

莲前社区卫生服务中心已从今年1月开始糖尿病全程保健网的试点工作。7月1日起，岛内增加2个试点（嘉莲、禾山社区卫生服务中心），岛外增加4个试点（海沧石塘、集美侨英、同安大同社区卫生服务中心，翔安内厝卫生院），明年有望在全市38家社区卫生服务中心和卫生院全面铺开。