看好百姓救命钱 厦门医保基金监管经验全国推广

2建立医保医师库、科室库

将医保服务人员纳入信息管理范畴，是我市医保管理模式的创新和突破。从2010年起，市人社局结合定点服务协议管理，在全市各定点机构开展实名信用记分制管理，将管理的着眼点由定点机构延伸到定点机构的医保服务人员，推行科室、人员实名申报及医保服务人员，尤其是医生、收费人员的实名信用记分制管理。

我市建立了医保医师库、科室库，对定点医疗机构和定点零售药店的医保医药诊疗科室、可开展的医保服务项目及相关医保服务人员实行实名申报管理。一旦医保服务人员的身份、科室信息与任何一方的数据系统出现不匹配，产生的医保费用将不被收费系统认可，拒绝生成费用数据，从源头上遏制违规行为的发生。

此外，在实行医师库管理的基础上，市人社局在日常管理或稽核中一旦发现医生出现违规情形，将根据违规行为的严重程度，按照12分、6分、3分和2分四个等级，对医生予以实名信用扣分，医保年度内扣分累计。例如，医生存在把非定点医疗机构的医药费用，或者非医保基金支付范围的医药费用，或者非参保人员本人的医药费用列入医保基金支付等行为，将一次扣12分。上述计分不因医生变更服务单位而改变，对于发生违规行为的医生，市人社局将剔除相关违规造成的医疗费用，并将暂停相关违规医保服务资格。

通过推行实名信用制，首次剔除对医生医保服务资格的管理及退出办法，对医生违规行为产生了震慑作用，提高了医生规范医保服务行为的自觉性，推动了医保定点机构主动加强医保服务人员的管理，进一步提升了医保管理水平。

目前，医保服务人员实名信用制管理已经覆盖全市所有定点零售药店及二级及以下定点医疗机构，涉及人员8487人次，已有9名医生因其医保服务的违规行为被实行信用扣分，并相应暂停医保服务资格。通过实名信用制管理，市人社局查处了3家定点医疗机构存在执业医师长期脱岗，实际业务开展情况与医保收费记录严重不符的违规行为。根据相关规定，这些机构受到不予结算不合理医疗费用、取消定点资格的处理。