厦门：推进医保支付改革 实现“医患保”三方共赢

推进医保支付改革 实现“医患保”三方共赢

厦门市创新“123”医保基金分配路径，贡献医保支付体系“厦门经验”

厦门日报讯（记者 刘蓉 通讯员 夏一保）近日，在厦门弘爱康复医院经过近半年治疗后，脑外伤患者贾先生的病情趋于稳定。以往，这种术后稳定期需要长期康复治疗的病人，可能会“被出院”甚至被医疗机构相互推诿，贾先生没遇到这样的困扰。

这得益于厦门市创新探索的以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革（以下简称“DIP医保支付改革”）。“长住院按床日急慢分期”结算方式是其中的一部分。

成效

多元复合式支付改革

实现患者医保医疗共赢

医保支付方式是医保部门与定点医疗机构结算医疗费用的方法，DIP是目前较为先进和科学的医保支付方式。

改革前，医保按项目付费，病人治疗项目越多，医保给越多，容易造成小病大治、基金滥用问题；医保部门将预算额度直接分配给医疗机构，容易出现推诿病人等问题。改革后医保不再对单家医院额度设限，把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量转化为分值，根据分值分配医保基金，更公平、精细、精准，充分尊重医疗机构管理自主权。

厦门推动的多元复合式DIP医保支付方式改革，提供了“1个体系，2项机制，3方协同”的医保基金分配“厦门经验”，它把DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等医保综合治理领域，避免了单项改革易导致“按下葫芦浮起瓢”的医改困境，破解了医保基金可持续性减弱、费用支付精细度不高、分级诊疗助推力不足“三大难题”，实现了患者、医保、医疗三方共赢的局面。

自开启DIP医保支付改革至今，2022年全市平均住院天数7.6日，低于全国9.2日的平均水平；医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均9.18%；医疗总费用中检查化验占比下降2%；近三年住院患者病例组合指数（CMI）标化例均费用下降3%，个人自付比例下降2.2%，保障大病患者使用的高额药品2亿元；厦门医保平均缴费费率全省最低，实现了以较低的征缴费率保障了较高的医保待遇；参保人门诊住院全病种均可医保报销，异地就医也无需“打折”。

创新

支付审核管理齐步走 提升医保基金使用效率

医保基金不能“收多少支多少”。为避免医保基金穿底风险，厦门市创新建立医保基金DIP精算分配体系，构建多维度精算模型，确保基金“分得准”。

率先创新覆盖门诊及住院的分组支付模式，通过大数据聚类，将全市医疗服务细分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务组和12类基层医师组，并根据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院。医院患者疾病越严重、资源消耗越大、医师服务量越多，获得的医保基金就越多。

与开篇的贾先生同样需要长期住院的癌症晚期治疗、脑血管意外康复等11个日均费用稳定的病种，采用床日付费方式，形成急慢分期支付体系，破解长期住院病人被推诿的难题。同时遴选诊疗时间短、技术成熟、风险可控的17个病种设置日间病种，与对应住院病种分值一致，鼓励医疗机构开展日间诊疗，减少病人术前术后等待时间。

创新设立多维度综合评价和全周期审核监测两项机制，确保基金“用得好”。

DIP评价机制，通过诊疗能力、运行质效、综合管理三大维度100余项评价指标，从“质量”评价医院，引导医院提质增效；通过“费用+病种+特例单议”DIP全链条审核机制，对医疗行为实时监测，实现“源头治理”。

创新三方管理协同模式，确保基金“管到位”。

厦门市打造医保、卫健、医院“三方协同”的DIP治理新模式，将医院的考核管理职能集中系统性治理。通过全国首创医保基金绩效管理办法，建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制，推动医院从“粗放式增收”向“精细化增效”转变；医保、卫健及医院三方共同编制数据、病案、医院管理三部DIP管理指南，促进标准协同；各部门将DIP指标评价结果进行多方运用，促进结果协同，最终达到医保基金使用更高效、卫健绩效考核更科学、医院良性运转更规范的三方共赢。

据悉，该项改革做法去年入选全国医保结算清算典型案例。在2022年全国DIP支付方式改革交叉评估中荣获第一名，并获2023年福建省改革创新项目评审第一名。