厦门发布2023年金融消费者权益保护典型案例

厦门发布2023年金融消费者权益保护典型案例

“责任免除 ”，真就一分不赔吗？

东南网3月18日讯（海峡导报记者 陈捷 张芯雅 通讯员 厦法）酒后驾车致人受伤，保险该不该赔？所患重疾属于责任免除情形，真就“一分不赔”吗？

近日，厦门金融司法协同中心发布2023年厦门金融消费者权益保护审判典型案例，导报记者从中精选部分案例予以报道，供消费者维权借鉴。

案例1

约定责任免除情形，保险公司就能“置身事外”？

此前，小林的母亲李女士于某保险公司处投保包含少儿重疾险等险种在内的人身保险合同。2022年11月24日，小林因身体不适前往医院就诊，经检查诊断为：“1.房间隔缺损；2.三尖瓣关闭不全；3.肺动脉高压；4.心电图异常；5.腹痛（待查）；6.轻度贫血。”小林随即住院治疗14天，并于2022年11月30日进行心脏瓣膜等手术。

后来，投保人于2022年12月7日报案并于数月后向保险公司提出理赔申请，保险公司于2023年3月16日作出理赔决定，认定本次事故属于保险合同条款约定的责任免除事项，因此决定终止保单项下的相关保险合同，并退还相应现金价值合计3556.19元。

法院判决认为，虽然案涉合同约定的责任免除情形包括先天性畸形，保险公司以加粗加黑方式履行了提示说明义务，投保人亦在投保声明处签字确认，但小林所患疾病除了房间隔缺损外，还存在心脏瓣膜疾病，根据《提前给付重大疾病保险条款》的“我们所保障的重大疾病”包含第2类与心脏或脑血管相关的疾病中“5.心脏瓣膜手术”，且在“重大疾病释义”中对“心脏瓣膜手术”的定义是指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了以开胸方式进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，故即使小林所患的房间隔缺损疾病属于先天性畸形所导致的重大疾病，但保险公司并未提交相应证据证明小林所患的心脏瓣膜疾病亦属于先天性畸形疾病，而且小林确实为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜修复手术，符合《提前给付重大疾病保险条款》约定的重大疾病范畴，保险公司应当承担给付少儿重疾保险金400000元和重大疾病陪护保险金60000元的责任，不得以先天性畸形为由予以拒赔。

因此，小林请求保险公司支付重大疾病保险金400000元、重大疾病陪护保险金60000元，并豁免保险期内的剩余保费12558元，有事实和法律依据，法院判决予以支持。

案例2

被保险人酒后驾车受伤，保险该不该赔？

厦门某区计划生育协会向某保险公司投保2021年度计划生育家庭意外伤害保险等团体保险，小陈系被保险人。2022年1月19日，李女士驾驶的小型汽车与小陈驾驶的二轮摩托车发生碰撞，导致小陈受伤。该事故经交警认定，李女士负全部责任，小陈无责任。案涉道路交通事故认定书同时载明：“经抽血鉴定：送检的小陈的血样中检出乙醇，乙醇含量为9.4mg/100ml……小陈驾车超过限速标志标明的最高时速行驶，与事故的发生无直接因果关系。

事后，小陈依据案涉保险合同，起诉请求保险公司赔付意外伤害残疾赔偿金140000元及意外伤害住院津贴7900元。

对此，保险公司认为，小陈的血样中乙醇含量为9.4mg/100ml，可见发生交通事故时小陈处于受酒精影响的状态之下，属于《保险协议书》明确约定的责任免除事由之一，故其不应承担保险理赔责任。

法院判决认为，本案的争议焦点在于小陈是否属于“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害”的免责情形。根据相关规定，对于“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害”这一免责条款的理解，依法应作出有利于被保险人的解释，即仅指受酒精直接影响而导致的意外伤害。本案中，根据在案证据，小陈受伤的直接原因系案外人李女士的交通肇事行为，其行为对事故的发生起根本性作用。考虑到小陈血液中的乙醇含量尚未达到酒驾的标准（20mg/100ml），酒精含量较低，结合案涉交通事故认定书对于小陈无责任的认定，法院采纳小陈有关其意外伤害并非受酒精影响所致，而是因案外人的交通肇事行为所致的主张，保险公司据此主张免责缺乏依据。

因此，法院作出判决，依法判令保险公司向小陈支付保险理赔款147900元。