厦门医保“三位一体”现代化治理模式获省委改革办推介

为医保改革贡献“厦门经验”

厦门医保“三位一体”现代化治理模式获省委改革办推介

厦门日报讯（记者 刘蓉 通讯员 夏一保）近日，省委改革办微信公众号开设的“改革典型·示范引领”专栏，对“厦门‘三位一体’医保现代化治理模式”进行刊发推介，供全省学习借鉴。

厦门市医保局组建以来，在福建省医保局的指导下，大胆创新，综合施策，分别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。

支付创新 按病种分值付费

管用高效的医保支付，是医保改革最核心的领域。作为医保支付改革探索，厦门创新支付经验，在住院及门诊全领域率先建立“总额预算下点数法”支付机制，确保基金分配的科学合理。具体来说，厦门通过在全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系、一支专家库的“四个一”路径，做到医保支付额度预算量入为出，让医院、医生凭业务能力“挣分值”，并配套相应的“激励约束评价机制”，从而实现“医院、医保、患者”三方共赢。这其中，医保部门自我“革命”，去除自由裁量权，只制定评价规则。

近期，国家医保局通报的全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估情况。厦门市DIP（按病种分值付费）改革综合评估成绩，在全国71个DIP付费试点城市中位列第一，为国家DIP付费改革贡献了“厦门经验”。

药采创新 破解药价虚高困境

2019年3月，厦门作为“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市之一，率先实践，有力破解“招而不采、采而不用”难题，开出全国第一张集采处方，为集采政策落地实施提供了“厦门经验”，获全国推广。

截至目前，已落地执行21批次国家和省组织药械集采中选结果，涵盖高血压、糖尿病、抗感染、肿瘤等396种药品以及冠脉支架、人工关节等23类医用耗材，中选药械平均价格降幅超50%，减少药械费用约12.6亿元，大大减轻了患者医药费用负担，患者使用高质量药品的比例也从集采前的50%上升到90%以上。

监管创新 破解基金安全隐患

厦门医保在全国率先进行“互联网+”医保智能监管方式创新，通过建立智能身份认证系统、智能视频监控系统、全流程智能审核系统、创新药品包装处置方法，打造医保大数据监管系统，用信息化监管的“火眼金睛”守护医保基金，在医保智能监控示范点终期评估中名列全国第二。

截至目前，共清理1126人次“挂证”医生，协同公安机关共同破获横跨全国8地市的重复参保报销等欺诈骗保案件多起，挽回大量医保基金损失，确保了医保基金安全。