厦门：医保监管 守住百姓的“救命钱”

厦门市医保局的智能视频监控系统对全市300多家一级以下门诊部的医保交易行为进行监控。 施辰静 摄

东南网12月11日讯（福建日报记者 林泽贵）病人是演的、诊断是假的、病房是空的……近日，沈阳两家医院有组织套取医保资金的行为，暴露出部分人员法律意识淡薄，医保监管工作也存在一些问题。如何管好、用好百姓“救命钱”的医保基金，引发社会极大关注。

近年来，厦门市在完善管理制度、加强定点规划、强化部门联动的基础上，致力于引入信息化技术，着力推进“互联网+医保监管”，构建大数据分析监测平台，实现医保服务行为全方位全流程监管，在保障和改善民生的同时探索构建确保医保基金安全的长效机制。

日前，厦门召开全市医保基金监管工作会议，分管市领导国桂荣副市长到会讲话，并对打击欺诈骗保工作进行安排部署。下一步，厦门市医保局将持续开展医保反欺诈专项整治及“回头看”行动，坚决打击恶意骗取医保基金的行为，对涉嫌犯罪的，要进一步移送相关部门处理。

大数据分析牵出骗保案件

同时在国内8个城市参保，重复报销30多张发票，其中绝大多数发票是假发票，涉案金额达160余万元……厦门近日破获的一起重复参保医保骗保案，让人瞠目结舌。今年11月2日，厦门警方赴山东曹县将骗保嫌疑人伊某抓获，目前案件已移送检察院审查起诉。

2017年8月，厦门市医保中心工作人员在审核伊某的大额异地费用报销材料时，发现他提交的医疗费票据与常规财政监制发票色彩不同，疑为伪造彩打发票，并经查询，伊某的名字出现在厦门市智慧医保信息管理系统重点监控人员名单之中。

“在厦门，一个参保人如果年度内连续报销达到四次及以上的，就会被列为筛查对象，工作人员一般会对这些人的票据进行比较认真的核对。”厦门市医保基金管理中心负责人林青山说。

厦门市医保中心随即通过异地协查系统开展调查，对伊某曾就诊过的北京、武汉两家医院的发票材料进行对比，发现部分发票底联和医院发票存根不符，证实十几张发票为伪造。

经查，今年48岁的山东人伊某，自2014年以来在厦门、广州、杭州、北京、菏泽、宿州等8个城市以不同身份参保，然后以患有疾病为由向这些医保机构申请异地就医，一张发票伪造数十张，拿到这些参保的城市重复报销，骗取医保基金。

除了大案，医保违规行为更是多样。例如，手里的药都够吃５个月，还让医生开药；男性参保人员去做阴道镜检查，女性患者反而做的是输精管结扎术；住院４天，医院却算了７天的床位费……各式各样的医保“奇葩”现象，让人匪夷所思。

“厦门构建的智慧医保管理系统帮忙解决了防范医保欺诈骗保及诊疗不规范等监管难题，现在后台都有数据，很快就能调出来查证。”林青山说。

“互联网+”实现医保全程监管

面对医保违规、骗保行为，医保部门采取了多种措施确保医保基金安全，但依然难掩监管难的尴尬。

为了助力医改，并破解医保监管这一世界性难题，早在2014年，厦门医保部门就引入第三方技术力量，打造智慧医保信息管理系统，对厦门市定点医疗机构、医务人员、参保人员的门诊就诊全流程进行监控，并由第三方为平台配备了一个15人的线下审核团队，专门进行数据分析，为发现各种隐蔽违规行为提供有效比对线索，供医保部门监管使用。

据林青山介绍，厦门市智慧医保信息管理系统不仅实现了由人工审核向智能审核转变，更重要的是，它让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，将大量违规苗头遏制在费用发生之前，“这是将医保监管与‘互联网＋’思维结合的一次成功尝试”。目前，平台已有实时提醒、智能审核、层进式预警分析、诚信管理和综合评价等五大系统，运行至今，医疗费用不合理增长势头得到了有效控制，医保监管能力也得到有效提升。“平台的提示、预警功能很强大，对医生和病人都形成了约束力。”厦门市第三医院的林医生举例说，有些病人提出多开药等无理要求，医生就可按照平台上显示的剩余药量等数据予以拒绝；同时也可以避免某些医生被动或主动违规行为，降低医生的职业压力和风险。

2017年，在全省一盘棋的规划下，新组建的厦门医保局进一步引入监管信息化手段。其中，最主要就是引入“人脸识别”黑科技，率先对医生开展“刷脸+定位”双重认证，防止冒名顶替。

“医生的医疗服务行为直接关系到医疗费的支出水平。”林青山说，管控医疗费的真实性，必须从医生这个关键点着手，厦门率先在医保领域开展医生人脸识别技术运用，有效辨别医生身份，规范医生多点执业，从而确保“真实的医生在其申请执业的医疗机构开展医疗保险的医疗服务”。据统计，自人脸识别技术投用以来，全市共清除了800多名“墙上医生”。

在人脸识别基础上，厦门医保部门还创新引入监控“天眼”——智能视频监控系统，在一级及以下定点医疗机构的收费处、取药处等关键场所安装“电子眼”，实现对参保人就医刷卡24小时全时段、全场景管控，在精准掌握医疗机构工作量、参保人员就医流程轨迹等信息的同时，还可及时捕捉违规违法线索，破解稽核中取证难等问题，该系统将逐步推广到所有定点医药机构。目前，利用视频监控系统已查处了部分医保违规行为的定点医疗机构。

至此，厦门医保通过智能视频监控系统、人脸识别技术、智慧医保信息管理三大监管系统，共同构建了“防、控、查、管”四位一体的多维度基金智能管控体系，为发现各种隐蔽的滥用、浪费、骗保等行为提供有效线索和监管方向。

“互联网+医保监管”在厦门的实践已初显成效，并获得新组建国家医保局的充分肯定。今年来，全市共稽核查处了370余家定点医药机构，对70余名医保服务人员信用计分处理，对1170余名参保人按规定进行严肃处理。此外，自医疗保障体制改革整合以来，厦门全市医疗机构刷卡医保费用增幅回落了4.54个百分点，医保费用增幅基本实现“可控”。