《健康报》头版介绍厦门经验 "三师"组团共管慢病

我国慢病已呈井喷状态，因慢病导致的死亡人数占全国总死亡人数的85%，医疗费用负担占全国疾病负担的70%。慢病防控的主战场，本应是更贴近患者的基层医疗机构，然而由于基层能力不强、药物种类较少等原因，大量慢病患者依然习惯涌向大医院。如何发挥大医院的技术优势，进而带动基层医疗机构提升慢病防治能力，是我国慢病防控的现实切入点。就此，《健康报》记者分赴北京、上海、福建、广东等地实地采访，探索慢病防治的路径和方法，同时也希望面向全国征集更多经验。近日，《健康报》头版刊文介绍厦门慢病分级诊疗经验。

《健康报》（记者 闫龑 通讯员 黄光华 罗超）

“老伴快出来，孙女来看你了。”8月19日，看见张美芬进了院子，余阿婆一边开门一边高兴地喊着伍阿伯。78岁的余阿婆和81岁的伍阿伯是福建省厦门市鼓浪屿岛上一对空巢老人，阿婆是高血压患者，阿伯则同时患有高血压和糖尿病。他们的“孙女”张美芬，实际上是厦门大学附属第一医院下设鼓浪屿医院（鼓浪屿社区卫生服务中心）的一名健康管理师。

分级管理 社区不再贪多求快

厦门是国家慢病管理试点城市。据厦门市卫生计生委统计，厦门市居民高血压患病率为16.67%，糖尿病患病率为4.61%，两种慢病已经连续4年高居该市各级医疗机构就诊人次前两位。为遏制继续“恶化”的趋势，从2014年开始，厦门市采取“慢病先行、三师共管”的方式防控慢病，即每一名签约管理的慢病患者，都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”，提供诊疗照护与健康管理。

余阿婆家的电视柜上，有一个移动电子血压器。她和老伴每天两次的监测数据都会传到张美芬手机的软件系统内。张美芬的工作就是根据签约居民患病情况，定期上门进行一对一的行为干预。此外，慢病患者只需加个微信，有什么问题就可以直接在微信群里问，随时有医生解答。

鼓浪屿医院院长张晓良说，1.7平方公里的鼓浪屿岛上有4950户居民。该院组织健康管理师和全科医师开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预，初期共摸排出高血压患者929人、糖尿病患者286人。

该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每月不少于4次电话随访和2次血糖、血压监测。

黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，无或仅有轻到中度不适，健康管理师需要协助患者到全科医师处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医师与专科医师沟通预约后转诊至专科医师处治疗。

张晓良说，分级管理直接与“三师”收入挂钩。比如，管理一名患者从黄标转向绿标每月可获10元奖励，从而避免社区医生看病贪多求快的问题。

数据显示，经过5个月的“三师共管”，鼓浪屿岛内糖尿病和高血压患者的血糖和血压控制情况明显好转。截至目前，糖尿病患者中，绿标患者占52%，黄标患者占17%，红标患者占31%；高血压患者中，绿标患者占57%，黄标患者占17%，红标患者占26%。

院办院管 大医院做好主心骨

据记者了解，厦门两个行政区内15家社区卫生服务中心分别隶属于厦门市3家三级甲等医院:厦门大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院和厦门市中医院。社区中心和所属三甲医院实行院办院管的管理模式，正是这种组织管理架构为“三师共管”模式打下了基础。

“三师共管”的核心在于“三师”缺一不可:社区全科医师配合专科医师落实治疗方案，预约专家门诊，指导健康管理师；健康管理师把医疗服务由医院延伸至居民家中，打通医患沟通“最后一公里”；来自大医院的专科医师不但定期到社区出诊，还为患者制订个性化诊疗方案，确保大医院成为老百姓看病的主心骨。

除鼓浪屿医院外，厦大一附院还负责管理5个社区。这些社区正在逐步推广鼓浪屿医院慢病患者分级管理模式。该院院长姜杰认为，以慢病为抓手撬动分级诊疗是缓解看病难的必经之路。数据显示，慢病患者占该院门诊总量的70%~80%，门诊量最多的慢病病种是糖尿病和高血压。为此，该院专门成立了分级诊疗办公室和领导小组，今年的工作目标是两种慢病门诊量占比下降到50%。

为实现既定目标，厦大一附院对代谢内分泌科和心血管病科制定了特殊的激励措施，不仅实行单独核算，整体绩效提取比例比其他科室高5%，还增加了两科科室人员的编制，抽出力量下基层。此外，还设立了全科医学科，并将其挂靠在急诊科，急诊科核定人员数增加15%，专门用于急诊科医生和社区医生之间的轮转。

该院心血管内科主任谢强说，心内科共有21名医生，除6位一线看家医生外，其他医生每周都要下社区出门诊，“通过具体病例将《中国高血压防治指南（社区版）》传授到社区，指导社区医生诊疗的规范统一”。截至今年7月底，该院副主任医师以上职称专家下社区次数已达653人次。

政府工程 让慢病管理“搭高铁”

厦门市卫生计生委主任杨叔禹对记者说，慢病管理并不是卫生部门一家的事，为促进“三师共管”的健康发展，厦门的社区卫生机构和三甲医院都获得了相关政府部门的鼓励和支持。

为让社区卫生机构能够“接得住”，厦门市卫生计生委增加并配齐了基层糖尿病、高血压病用药品种和诊疗项目，打破开药“急三慢七”原则，延长一次性处方用量至30天。医保部门牵头制定了差别化的医保支付政策，调整医保基金总额控制模式。同时对糖尿病和高血压实行按病种打包，到基层医疗卫生机构就诊者，每年可得到医保统筹资金提前给付的500元诊疗补助。财政部门则按有效签约人数每人每年给予基层医疗卫生机构签约服务经费补助600元，并结合实际需求为社区配备慢病管理所需的可穿戴式设备等。

为让大医院“愿意放”，厦门市发展改革部门拉开不同等级医院之间医疗服务项目价格差异。根据新一轮的医疗服务价格调整方案，厦门大学附属第一医院副主任医师的诊察费调整为23元，主任医师为28元。财政部门改革了现行的公立医院补偿机制和绩效考核机制，在工作量定额补助总量不变的情况下，取消对三级医院门诊工作量定额补助标准，增加住院补助工作量定额补助标准。大医院逐步取消糖尿病、高血压普通门诊工作量指标的考核，将糖尿病、高血压分级诊疗任务完成情况纳入科室考核指标，并将考核结果与内部分配挂钩。

杨叔禹认为，慢病病程长，多为终身疾患，需要全程服药、照顾和监测。管理只是手段，最终要形成患者自我健康管理的习惯。“三师共管”就像是给慢病管理铺设了高铁，两病管理探路成功之后，其他慢病都将搭乘这一高铁进行管理。