让14万人次受益 大病保险“厦门模式”全解读

东南网8月18日讯（福建日报记者 林泽贵 林世雄 通讯员 胡晓牧）国务院办公厅近日印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）提出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上；年底前，大病保险应覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

早在1997年，厦门就建立职工补充医疗保险制度，开创了全国大病保险的先河。2010年，厦门在借鉴职工补充医疗保险经验的基础上，建立城乡居民大病保险制度，率先在全国实现了大病保险的全覆盖。

经过18年的实践探索，“覆盖全、保障高、服务快、模式新、可持续”的厦门大病保险制度解决了群众反映强烈的因大病致贫、返贫问题，被人社部称为“厦门模式”。

6日，厦门市人社局详细解读了厦门的大病保险制度。实践证明，厦门大病保险中呈现的商业保险机制，即政府主导和商保运营相结合的政企合作方式，城镇职工和城乡居民相结合的城乡一体化管理方式，专业风险管控和“一站式”即时结算相结合的服务方式，在提升参保人员的医疗保障水平，提高医保基金的使用效率方面显示了强大的推动作用。

覆盖广：面向全体参保者

《意见》提出，坚持以人为本，保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

1997年，厦门在建立职工大病保险制度的同时，就将企事业单位参保职工和连续参保五年以上的外来员工纳入大病保险参保范围。

2010年，厦门又将城镇居民、农村居民、未成年人和在厦就读大学生纳入城乡居民大病保险参保范围，使大病保险覆盖全体参保市民。同时还将外来人员参加大病保险需连续参保“五年以上”的条件改为“两年以上”，扩大外来员工享受大病保险的受益范围。用厦门市社保管理中心医疗费审核结算科科长林青山的话说，“不论你是本地、外地，还是城市、农村的，都能纳入大病保险保障范围”。

据悉，自1997年厦门大病保险开展以来，至今共有1.74万人、14万人次享受了大病保险待遇，获得赔付5.7亿元。即便按照“城乡居民”概念，2010年至今，仅城乡居民就有6000多人从大病保险受益，共获得赔付3045万元，单人最高赔付了35万元，极大地减轻了参保患者的大额医疗费负担。

《意见》还提出，坚持统筹协调，政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接。

在厦门，基本医保和大病保险构成了“双保险”，为厦门参保人提供了更高水平的医疗保障，极大地减轻了参保患者大额医疗费的负担。特别是对于低保户、残疾人、“三无”人员等困难参保人，个人无需缴费，费用由政府或残疾人再就业保障基金承担，参加基本医保的同时全部纳入大病保险保障范围，有效地化解了“灾难性医疗支出”的经济风险，提升了重特大疾病的医疗保障水平。

水平高：小投入大保障

《意见》提出，完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

厦门职工大病保险全年保费每人84元，由职工基本医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元。城乡居民大病保险全年保费每人10.3元，全部从城乡居民基本医保统筹基金支出，不增加个人负担。而且，保费不得因政策性调整或医疗费变化等因素而调整。

小投入，却有大保障。《意见》提出，提高保障水平，保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接，2015年大病保险支付比例应达到50%以上。

据介绍，厦门市基本医疗保险制度定位在“保基本”上，大病保险定位在“保大病”上。在一个社保年度内，参保人累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔。“保基本”和“保大病”双管齐下，实行多层次医疗保障，提升了大病医疗保障水平。

目前，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。

值得一提的是，1997年以来，厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，不分病种，在一个社保年度内门诊和住院累计超过医保支付封顶线均纳入大病保险报销范围。在适用目录方面，执行与基本医保一致的“三大目录”及相关规定。林青山说，大病保险分病种，避免了参保人员发生高额医疗费用却因病种限制得不到报销等问题。

服务快：理赔“零垫付”“零等待”

过去，患者要重新到医院复印病历、资料，索要发票、证明等，然后送到医保中心，审核合格后方能报销，不仅耗费患者大量精力，也容易引发患者和医院、患者与医保中心的矛盾。

《意见》提出，同时不断提升大病保险管理服务的能力和水平。

在理赔上，厦门大病保险直接由承办的商业保险公司为参保人员提供“一站式”结算服务，本市就医和省内异地就医实现即时结算，参保人员直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付个人自付部分的医疗费用。对于省外就医参保人群，2012年实现大病保险省内异地就医即时结算，今年又在北上广24家医院试点医保就地一站式结算，整个理赔过程实现“零垫付”“零资料”和“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。

服务上，一些个性化的增值服务也在逐步实现：为大病患者提供免费短信提醒，方便患者合理规划后续治疗费用；协助急重症参保患者办理快捷就医服务及远程二次会诊；对经济困难的大病患者，协助办理小额医疗费用信用贷款，提供担保服务及首月免息、次月利率优惠服务等等。

模式新:保本微利可持续

厦门大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由厦门市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保大病保险。不过，要如何既考虑医保的公共产品性质，又平衡商业原则，确保机制的长期可持续性？

“保本微利”正是这样一个平衡点。

2010年，厦门启用“托管+契约”的大病保险运营模式，设立了一定的盈亏比率，当直接盈利率超过3%的部分，由保险公司返还给医保基金；当直接亏损率超过3%的部分，由医保基金补偿给保险公司，未超过部分的亏损由保险公司自行承担。同时，引入第三方审计，对保险公司的基金运营、赔付支出等进行审计，再根据审计结果，对超额结余或政策性亏损建立动态调整，计算医保基金相应应该返还或者弥补的金额。通过风险调控，让保险公司“保本微利”，也保障了大额保险制度的可持续发展。

在监管上，“厦门模式”也积极创新。厦门市社保中心代表参保人员作为集体投保人，与中标的商业保险公司签订保险协议。厦门市保监局依据行业管理规定、市人社局依照保险协议约定共同对商业保险公司提供的大病保险服务进行监管。

此外，厦门市人社局在完善基本医疗保险信息及预警稽核系统的基础上，在全国率先开发智慧医保信息管理平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这一平台得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有3个省级平台和69个市级平台为此为样板复制使用。

据不完全统计，受益于保险公司专业化经营和成熟的全国网络平台，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用近千万元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。