厦门好经验全国推广 72地市用上智慧医保平台(图)

【开发】

智慧医保平台

多次升级优化

初衷　 创新医保监管 破解“看病贵”

随着医保参保人数、定点服务机构、就医人数和医疗费用快速增长，各种医保违规行为也越来越多，违规手段更趋隐蔽，医保监管已成为世界性难题。传统的监管方式已难以适应医保管理新形势需要，亟需医保监管理念和监管方式的更新与变革，与此同时，医保作为医改的三大支柱之一，也肩负着破解“看病贵”这一难题的历史使命。正基于此，融合了创新管理思路和信息技术的全流程智慧医保信息管理平台应运而生。

研发　 包含5大系统 功能逐步完善

为了助力医改，也为了破解医保监管这一世界性难题，市人社局科学谋划，引入政府与社会资本合作的PPP模式，与商业保险公司强强联合，借助其开发力量、资源配置、资金支持优势，根据厦门多年实践而总结、创新的监管理念与设计思路，在2014年4月开始着手打造智慧医保信息管理平台，在“互联网＋”思维的推动下，监管平台直接对接各医院医生工作站，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。通过一年的努力、近五百场次沟通、1000余万元投入，平台实现了近千项设计需求，先后开发了七个版本，随着版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“实时提醒系统、智能审核系统、层进式预警分析系统、诚信管理系统、综合评价系统”等5大系统在内的具有多维研判功能的综合管理平台。

推介　 医保医生工作站实现无缝对接

在平台不断开发完善的同时，市人社局也积极向医保定点医疗机构重点推介该平台，积极筹划平台在定点医疗机构铺开工作，医疗机构也积极配合，主动申请早日对接平台。经试点、走访、听取建议、试点评估、完善实时提醒系统、确定融合方案，截至2015年6月，更新上线的630版本，标志着平台已进入持续优化阶段。目前平台已在厦门定点医疗机构全面铺开，共计开通473家医疗机构，连接7138个医生工作站，与厦门99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。平台的对接上线，极大提升了医保费用审核的广度、深度与力度，也更有效地破解“看病贵”难题。