厦门好经验全国推广 72地市用上智慧医保平台(图)

【诊疗情况】

它能智能审核

●审核范围

定点医疗机构存在的上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题

●审核能力

对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，100%筛查海量数据，违规检出率、准确率大幅提高

查出可疑单据 降低支付风险

案例>>

事后审核跟踪数据 病人可合理用药

“该患者药品埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)剩余44天用量。”在厦门中山医院朱医生要为陈某刷卡开药时，他的医生工作站自动弹出了三秒钟的“医保智能提示”。在详细询问病史及用药情况后，朱医生告知病人合理用药的原则，患者陈某打消了继续开取埃索美拉唑镁肠溶片的念头。事后审核跟踪数据发现，该患者确实存在44天剩余药量，且经过系统提示和医生提醒后，陈某近期未再在全市定点医疗机构开取此类药品。

解读>>

平台除开发重在“防”的实时提醒系统外，还打造了智能审核、预警分析、综合评价和诚信管理等其他系统，通过各系统无缝衔接和深度融合，强化事前提醒、事中警示，有效事后管控，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金的行为筛查和对不合理使用医保基金行为的控制，进一步降低医保基金支付环节风险。

事后智能审核系统针对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，可以改变传统人工审核无法实现的对海量数据的100%筛查，违规检出率、准确率将大幅提高。2014年7月份以来，系统筛查出190多万条违规、可疑单据，充分暴露定点医疗机构存在上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题，经过反馈，敦促定点机构整改，统计事后审核数据，发现上述问题趋向规范。